Psychologie kompakt

1Die Ausbildungsrichtlinien zum Beruf des Psychotherapeuten sind länderspezifisch unterschiedlich. In Deutschland ist ein Studium der Psychologie oder Medizin eine notwendige Voraussetzung, um den Beruf des Psychotherapeuten für erwachsene Patienten erlernen zu dürfen, während in Österreich der Zugang zu einer fachspezifischen Psychotherapieausbildung über das psychotherapeutische Propädeutikum geregelt wird und grundsätzlich gemäß Sonderzulassung allen Berufen offen steht.

2Über Psychotherapie und Psychoanalyse

Axel Krefting

Hinweis: Dieses Kapitel ist eine überarbeitete und gekürzte Fassung eines Aufsatzes aus G. Knapp (2004) (Hrsg.) Soziale Arbeit und Gesellschaft. Klagenfurt, Hermagoras (S. 264–284).

2.1Gesellschaftliche Aspekte der Psychotherapie

Nach Sigmund Freud (1856–1939), dem Begründer der Psychoanalyse und modernen Psychotherapie, versteht man allgemein unter „Seelenbehandlung“ (Freud, 1890) die Behandlung psychischer und psychosomatischer Störungen mit Mitteln, die auf das Seelische einwirken, vor allem mithilfe der Sprache, des Gesprächs, im Rahmen einer zwischenmenschlichen, freilich besonders gestalteten Beziehung. Über ihre engere Bestimmung als Behandlungsmethode hinaus, definierte Freud die Psychoanalyse als eine „Untersuchungsmethode (unbewusster, A.K.) seelischer Vorgänge, welche sonst kaum zugänglich sind“ und als „Reihe von psychologischen, auf solchem Wege gewonnenen Einsichten, die allmählich zu einer neuen wissenschaftlichen Disziplin zusammenwachsen“ (Freud, 1923, S. 211). Als Theorie des Unbewussten dehnte die Psychoanalyse ihre Erkenntnisinteressen auch vermehrt auf kulturelle Phänomene aus und beeinflusst als kulturkritische Theorie bis heute nachhaltig die gegenwärtige Gesellschaft und Wissenschaft in vielen Disziplinen, wie Kunst, Religion, Politik und Gesellschaftstheorie (Bohleber & Drews, 2001).

Die seit ca. 100 Jahren anwachsende Bedeutung der Psychotherapie weist darauf hin, dass Menschen durch die gesellschaftlich gegebenen und sich beschleunigt verändernden sozialen und ökonomischen Umstände einerseits sich selbst zu einem Problem geworden sind und andererseits offensichtlich geringer werdende soziale Kompetenzen aufweisen, diese Probleme ohne Hilfe von Fachleuten zu lösen. Während die Möglichkeiten individueller, autonomer, „freier“ Lebensgestaltung scheinbar größer werden, steht der Einzelne zunehmend unter Druck, sich dem schnellen Wandel sozialer, ökonomischer, moralischer, beruflicher wie privater Anforderungen als Folge der Globalisierung anpassen zu können und stets leistungs- und funktionsfähig zu sein. Während es auch in früheren historischen Epochen wahrscheinlich nicht weniger psychosozial bedingtes Elend gab, werden die seelischen Leidenszustände heute in den modernen Staaten nicht nur von der Gesundheitsbürokratie registriert, sondern mithilfe gesetzlich geregelter psychotherapeutischer Behandlungsangebote bekämpft. Die erhöhte Aufmerksamkeit für seelische Leidenszustände, etwa bezüglich der stark steigenden Zahlen depressiver Erkrankungen und „Burnout“ genannter Erschöpfungszustände, begründet sich nicht nur durch humanitäre, von der Weltgesundheitsbehörde (World Health Organization, 1993) gesetzte Normen, sondern auch durch beträchtliche ökonomische Folgen für Krankenversicherer und Arbeitsmarkt. Psychotherapie steht also in einem Spannungsfeld humanitärer und ökonomischer Interessen, die nicht selten konträr sind. Als anerkannte, etablierte Institution ist sie selbst Teil jenes gesellschaftlichen Systems, dessen sozioökonomisches Konfliktpotential Krankheiten und Konflikte erst hervorbringt. Neben einer heilsamen Arbeit an den Symptomen und Konflikten1 kann sie potentiell helfen, auch ein Stück Widerstand gegen herrschende soziale, ökonomische und ökologische Verhältnisse zu entwickeln; andererseits ist sie immer in Gefahr, Menschen ans Gegebene, an das sozial Widersprüchliche, Krankmachende anzupassen, sie zu funktionalisieren. Freud, der dezidiert nicht kategorial zwischen psychischer „Gesundheit“ und „Krankheit“ unterschied, war der Ansicht, „dass viel damit gewonnen ist, wenn es uns gelingt, hysterisches Elend in gemeines Unglück zu verwandeln. Gegen das letztere werden Sie sich mit einem wiedergenesenen Seelenleben besser zur Wehre setzen können“ (Freud, 1895, S. 312). Handelt sie im Geiste der Idee eines relativ autonomen Individuums, das die gegebenen sozialen Verhältnisse zu hinterfragen und zu verändern imstande ist; Oder betreibt sie, gewollt oder naiv, dessen widerspruchslose Einfügung in die gesellschaftliche Dynamik. Psychotherapie ist also nicht per se eine humane, befreiende und emanzipatorische Disziplin, sondern muss immer wieder aufs Neue das von ihr vertretene Menschenbild, ihre ethischen Normen und therapeutischen Ziele sowie ihre Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit überdenken.

2.2Verschiedene Grundmodelle therapeutischer Methoden

2.2.1Psychoanalyse/Psychodynamische Psychotherapie

Die Geschichte der modernen Psychotherapie steht im Zusammenhang mit der Entdeckung der Hypnose. Zuerst Franz Anton Mesmer (Ende des 18. Jahrhunderts) und etwa 100 Jahre später die französischen Psychiater Bernheim, Charcot und Janet beschäftigten sich mit der hypnotischen Behandlung der Hysterie, die zu dieser Zeit in den sich entwickelnden Industriegesellschaften epidemisch verbreitet war. Doch erst Breuer (1842–1925) und Freud (1856–1939), der bei Charcot dieses dramatische Krankheitsgeschehen studierte, entwickelten in einer berühmten, gemeinsam verfassten Arbeit ein neues Verständnis und Behandlungskonzept der Hysterie (Freud, 1895), welches den Beginn einer modernen Therapeutik markiert. Insbesondere Freuds Anteil steht für die Entdeckung, dass die bis dahin als körperlich verursacht geltende Erkrankung (von der Gebärmutter, Hystera, ausgehend oder etwa als Degeneration des Gehirns) in Wahrheit die Folge einer psychischen Traumatisierung, insbesondere eines sexuellen Traumas war. Die Kranken litten unter „Reminiszenzen“, undeutlichen, diffusen Erinnerungen, die mit höchst intensiven Erregungszuständen verbunden waren, die psychisch nicht verarbeitet werden konnten.

Als Therapiemethode stand zunächst nur das Mittel der Hypnose zur Verfügung, um die seit dem krankmachenden Ereignis im Körper quasi „eingesperrte“ Erregung abzuleiten. Später ließen Breuer und Freud die Patientinnen in einem tranceartigen Zustand jene vom Bewusstsein abgespaltenen Erinnerungen an die auslösenden Situationen aussprechen. Doch die Therapieerfolge dieser „kathartischen“, „reinigenden“ Methode waren unbefriedigend, die Ergebnisse nicht stabil. Freud suchte nach Möglichkeiten, die traumatischen Erfahrungen nicht im hypnotischen, sondern im Wachzustand zu bearbeiten, damit sie bewusstseinsfähig bleiben und seelisch „verdaut“, verarbeitet werden konnten. Er ersetzte die Hypnose durch die Methode der „freien Assoziation“, bei der er seine Patientinnen anhielt, frei das auszusprechen, was ihnen spontan assoziativ einfiel. So gelangte man langsam und auf Umwegen mosaikartig allmählich zu den bis dahin abgewehrten, verdrängten Erinnerungen, konnte sie sich als Erfahrungen der eigenen Lebensgeschichte bewusst machen, verarbeiten und als Teil seiner Persönlichkeit anerkennen. Pathologisch wirken traumatische Erfahrungen und intrapsychische Konflikte, so lange sie unbewusst bleiben, sich der sprachlichen Erinnerung entziehen und zugleich mit einer hohen affektiven, körperlichen Erregung und Anspannung verbunden sind, welche psychische Symptome produzieren und/oder auf der Bühne des Körpers einen psychosomatischen Ausdruck finden müssen. Diese in den „Studien über Hysterie“ formulierten Gedanken stellen die Geburtsstunde der Psychoanalyse dar: als Lehre vom unbewussten Seelenleben und der dynamischen Wirkung der verdrängten, pathogen wirkenden Konflikte und Traumata.

Für Freud sind Menschen prinzipiell Konfliktwesen. Beherrscht und motiviert von Trieben, müssen sie ihr ganzes Leben lang zwischen diesen Kräften und den Anforderungen der Außenwelt und den kulturellen Normen und Werten Kompromisse finden. Die für diese Aufgabe zuständigen (virtuellen) seelischen Instanzen bezeichnete Freud als „Ich“, „Über-Ich“ und „Es“. Während das „Es“ der Bereich triebhafter Wünsche und verdrängter Erfahrungen ist, repräsentiert das „Über-Ich“, das Gewissen, alle kulturell gegebenen Normen und Werte und die in der Familie vorherrschenden Gebote und Verbote. Das „Ich“ nun muss gewissermaßen mehreren Herren dienen. Es repräsentiert die Denk- und Wahrnehmungsfunktionen, stellt den Bezug zur äußeren Welt, zur Realität her; muss aber auch Triebansprüche regulieren, d. h. befriedigen unter Einbeziehung kultureller Einschränkungen und vom persönlichen Gewissen bestimmter Vorgaben. Es ist klar, dass dies zu einer permanenten konflikthaften Aufgabe führt, die dann scheitern muss, wenn viele der dabei wirksamen Motive, Wünsche, Ängste und Schuldgefühle weitgehend unbewusst, verdrängt bleiben und zu symptomhaften Kompromissbildungen führen. Therapeutische Ziele bestehen darin, die unverarbeiteten Erfahrungen bewusst zu machen und in einem Auseinandersetzungsprozess zu integrieren, um „reifere“ Formen des Umgangs mit Konflikten zu entwickeln (siehe unten und Abschnitt 2.5). Die moderne Psychoanalyse hat das Freudsche Triebkonzept sexueller, dem Lebenserhalt dienenden, und den korrespondierenden destruktiven Triebkräften relativiert bzw. ergänzt. Heute wird neben diesen ebenso auf die Entwicklung des Ich/Selbst und auf die Bedeutung von „Objektbeziehungen“, den verinnerlichten Beziehungserfahrungen und den damit verknüpften Konflikten und Störungen fokussiert.

2.2.2Kognitiv-Behaviorale Psychotherapie (Verhaltenstherapie)

Ein ganz anderer Denkansatz wird in den behavioristisch und lerntheoretisch fundamentierten Verfahren der Verhaltenstherapie vertreten, welche ursprünglich auf Pawlows (1849–1936) Studien über Konditionierung und bedingte Reflexe sowie Skinners Arbeiten zur operanten Konditionierung basieren (Senf & Broda, 2005). Im Rahmen verhaltenstherapeutischer Konzepte gilt das beobachtbare Verhalten als der einzig wissenschaftlich legitime Weg zu den psychischen Phänomenen. Begriffe etwa wie „Trieb“, „Seele“, „Introspektion“ werden nicht zuletzt wegen ihrer wissenschaftlich schwierigen Definier- und Operationalisierbarkeit abgelehnt. Psychopathologische Erscheinungen gelten nicht als Ausdruck innerer Konflikte, sondern als im Zusammenhang mit der Lebensgeschichte angelernte dysfunktionale Verhaltensmuster, die mit entsprechenden Lernprogrammen „gelöscht“ werden können, bzw. durch antrainierte neue, besser angepasste Bewältigungsstrategien (z. B. nach In-vivo-Konfrontationen mit angstauslösenden Reizen) ersetzt werden. Allerdings ist die Verhaltenstherapie, wie auch die Psychoanalyse, längst kein geschlossenes System mehr, sodass interdisziplinär vielfältige Einflüsse durch andere Wissenschaften entstehen (insbesondere der Neurophysiologie) und auch Einflüsse anderer Psychotherapiemethoden zu einer gewissen Integration der verschiedenen Techniken in die Richtung einer „Allgemeinen Psychotherapie“ führen.

2.2.3Humanistische Psychologie

Als eine dritte Gruppe heute verbreiteter Therapieverfahren sind die Ansätze der „Humanistischen Psychologie“ zu nennen, die nach dem Zweiten Weltkrieg zunächst in den USA durch Rogers in der kritischen Auseinandersetzung mit dem als mechanistisch geltenden Behaviorismus entstanden.

Die Humanistische Psychologie definiert sich als eine Gegenströmung einerseits zur Psychoanalyse, andererseits zum Behaviorismus und einer positivistisch orientierten akademischen Psychologie. Im Gegensatz zu deren naturwissenschaftlichem Paradigma liegen die Wurzeln der Humanistischen Psychologie im europäischen Existentialismus und Humanismus, aber es lassen sich auch Bezüge zum Taoismus und Zen-Buddhismus herstellen (Gesprächstherapie, bzw. Klientenzentrierte Psychotherapie, Rogers; Gestalttherapie, Perls; Psychodrama, Moreno; Existenzanalyse und Logotherapie, Frankl) .

2.2.4Weitere Ansätze: Systemische Familientherapie, Körpertherapiemethoden

Die Systemische Familientherapie geht auf unterschiedliche Konzepte zurück, von der Psychoanalyse, der Paartherapie über Kommunikationstheorien, Systemtheorie und Kybernetik. Sie geht davon aus, dass die Probleme des Einzelnen, etwa eines Kindes, im Zusammenhang mit seinen sozialen Beziehungen und den dort vorherrschenden chronischen wie aktuellen Konflikten innerhalb des Systems Familie zu verstehen sind. Therapeutisch soll an den Fähigkeiten und Ressourcen des Systems angesetzt und selbstständige Kompetenz zur Problemlösung gefördert werden.

Eine weitere Gruppe von psychotherapeutischen Konzepten besteht in übenden Entspannungsverfahren (Autogenes Training) oder körperorientierten Ansätzen, die auf Wilhelm Reich zurückgehen (Konzentrative Bewegungstherapie, Analytische Körpertherapie, Bioenergetik).

2.2.5Psychotherapeutische Ziele der verschiedenen Ansätze

Die zahlreichen psychotherapeutischen Methoden und Schulen, die oben in vier Gruppen zusammengefasst wurden, unterscheiden sich nicht allein in ihren theoretischen Grundorientierungen, sondern auch – ihrem Selbstverständnis nach – in den psychotherapeutischen Zielen:

•Psychoanalytisch, psychodynamisch orientierte Methoden sind konfliktorientiert auf der Suche nach der unbewussten Lebensgeschichte und den damit zusammenhängenden innerseelischen Problemen. Symptome sind nur der äußere Ausdruck innerer Konflikte.

•Die lerntheoretischen, behavioralen (verhaltenstherapeutischen) Konzepte sind pragmatisch und problem- wie ressourcenorientiert. Sie versuchen, das unerwünschte Verhalten zu löschen, zu ändern und besser angepasste Verhaltensweisen zu vermitteln.

•Die humanistischen Modelle fördern das Wachstum der Persönlichkeit. Ihrem Anspruch nach sollen die Menschen ganzheitlich verstanden und in ihrem schöpferischen Potential gestärkt werden.

•Die systemischen Ansätze verändern pathogene und dysfunktionale interpersonelle (Familien)-Systeme.

•Die körperorientierte Psychotherapie ist zum Teil psychoanalytisch orientiert und versucht, auch über die Beobachtung des Körpers oder durch die Arbeit am Körper zu den unbewussten Konflikten zu gelangen; zum anderen Teil besteht die körperorientierte Psychotherapie in übenden und autosuggestiv wirkenden „Techniken“, um Einfluss auf Körperfunktionen und -abläufe zu gewinnen.

•Die Hypnose wird von ihren VertreterInnen manchmal den tiefenpsychologischen, psychoanalytischen Verfahren zugeordnet, weil durch den erzeugten Trancezustand der Zugang zum Unbewussten eröffnet wird, während die Psychoanalyse (im Sinne Freuds) heute selbst im stärksten Gegensatz zur Hypnose steht; denn gerade die Abwendung von dieser Methode und ihre Ersetzung durch die Methode der freien Assoziation ist ideengeschichtlich die Basis der Entwicklung der Psychoanalyse und ihrer Schulen.

All diese verschiedenen Verfahren unterscheiden sich nicht lediglich hinsichtlich ihrer Methoden, sondern auch hinsichtlich ihrer anthropologischen Konzeption, ihres Menschenbildes. Es macht einen erheblichen Unterschied, ob Menschen – in psychoanalytischer Perspektive – als Konfliktwesen zwischen Wünschen und kulturell vermittelten Verboten, als „tragische Wesen“, oder ob Menschen in verhaltenswissenschaftlicher Perspektive mehr mechanistisch als System von angelernten Reiz-Reaktions-Mustern begriffen werden. Wird eine Depression etwa als Manifestation eines psycho-sozialen Konflikts (unter Beteiligung des Hirnstoffwechsels) verstanden, so hat dies ganz andere anthropologische, gesellschaftliche und sozialpolitische Implikationen und Folgen als die durch pharmakologische und neurobiologische Forschungsergebnisse verbreitete Auffassung, die Depression sei lediglich das Ergebnis eines gestörten Serotoninhaushaltes. Die wissenschaftlichen, therapeutischen und sozialpolitischen Folgen liegen auf der Hand: Im ersten Fall hätte die Frage danach Priorität, welche pathogenen gesellschaftlichen, psycho-sozialen Bedingungen die Entwicklung einer Depression fördern, bzw. wie sie zu verhindern oder therapeutisch zu beeinflussen wäre; im zweiten Fall hätte die psychosoziale Situation des Patienten, der Patientin nur eine geringe Bedeutung, der Fokus läge auf der Möglichkeit der pharmakologischen Beeinflussung des Gehirnstoffwechsels.

2.3Allgemeine Definitionen psychotherapeutischen Handelns

„In der psychoanalytischen Behandlung geht nichts anderes vor als ein Austausch von Worten zwischen dem Analysierten und dem Arzt“ (Freud, 1916/17, S. 9). Natürlich handelt es sich nicht um ein triviales Alltagsgespräch, sondern um die Schaffung eines geschützten Raumes, in dem bisher Unausgesprochenes, Unerhörtes zur Sprache kommen kann. Doch es ist nicht allein das gesprochene Wort, sondern die Persönlichkeit von Therapeuten, welche deren Worten jene sprichwörtliche, heilsame „Zauberkraft“ verleiht. Nicht das „Medikament“, die Therapietechnik, heilt, sondern die sich gestaltende therapeutische Beziehung mithilfe der Person des Therapeuten, der Therapeutin, die sich auf eine sehr intime Beziehung einzulassen bereit ist, ohne je eine ebenso notwendige Distanz zu überschreiten (siehe 2.4).

Neben vielen möglichen Definitionen psychotherapeutischer Praxis ist jene von Strotzka (1975), die auch substanziell dem österreichischen Psychotherapiegesetz zugrunde liegt, sehr verbreitet: „Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess der Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation) meist verbal, aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens.“

Diese allgemeine – nicht schulenspezifische – Definition des psychotherapeutischen Handelns muss aus zwei Gründen ergänzt werden: Erstens, weil in vielen europäischen Ländern Psychotherapiegesetze erlassen wurden, welche Ausbildung sowie Berufsrechte und Pflichten regeln; und zweitens, weil Psychotherapie in manchen Staaten Teil des medizinischen Versorgungssystems geworden ist und damit zum Leistungskatalog der Krankenkassen gehört (Deutschland) bzw. Kosten teilweise von den Kassen refundiert werden (Österreich), wenn eine sogenannte „krankheitswertige“ Störung gemäß internationaler Diagnoseschemata (ICD-10 und DSM-V) von Psychotherapeutinnen diagnostiziert wird.

Hieraus folgt, das die durch Strotzka definierte psychotherapeutische Tätigkeit (siehe oben) nur von Personen durchgeführt werden darf, die im Sinne des Gesetzes in einer behördlich anerkannten therapeutischen Methode von einer hierzu behördlich befugten Ausbildungseinrichtung ausgebildet und von den Gesundheitsbehörden approbiert wurden. In § 1 (1) des österreichischen Bundesgesetzes über die Ausübung der Psychotherapie heißt es (Kierein, Pritz & Sonneck, 1991):

Die Ausübung der Psychotherapie im Sinne dieses Bundesgesetzes ist die nach einer allgemeinen und besonderen Ausbildung erlernte, umfassende, bewusste und geplante Behandlung von psychosozial oder auch psychosomatisch bedingten Verhaltensstörungen und Leidenszuständen mit wissenschaftlich-psychotherapeutischen Methoden in einer Interaktion zwischen einem oder mehreren Behandelten und einem oder mehreren Psychotherapeuten mit dem Ziel, bestehende Symptome zu mildern oder zu beseitigen, gestörte Verhaltensweisen und Einstellungen zu ändern und die Reifung, Entwicklung und Gesundheit des Behandelten zu fördern. (S. 87f)

Eine allfällige kassenunterstützte Behandlung muss darüber hinaus ausreichend und zweckmäßig sein und darf das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Senf und Broda (1996) ergänzen daher Strotzkas Definition in vier Punkten:

a)„Psychotherapie ist Krankenbehandlung bei seelisch bedingten Krankheiten, Beschwerden, Störungen im Rahmen und nach den Regeln des öffentlichen Gesundheitswesens.“

b)„Psychotherapie nimmt Bezug auf theoretisch begründete und empirisch gesicherte Theorien zur Entstehung, Heilung und Behandlung von psychisch bedingten Krankheiten und Störungen und erfolgt mittels wissenschaftlich begründeter psychotherapeutischer Verfahren.“

c)„Psychotherapie wird durchgeführt unter Zuhilfenahme qualifizierter Diagnostik und Differentialindikation unter Einbezug und Nutzung aller verfügbarer Verfahren und Methoden und mit a priori formulierten und a posteriori evaluierten Therapiezielen.“

d)„Psychotherapie wird durchgeführt von professionellen Psychotherapeuten mit ausreichender, geprüfter Berufsqualifikation unter Erfüllung qualitätssichernder Maßnahmen unter dem Gebot der Wirtschaftlichkeit sowie unter Wahrung ethischer Grundsätze und Normen.“ (ebd., S. 3ff.).

2.4Grundprinzipien und Techniken der psychotherapeutischen und psychoanalytischen Praxis

Psychotherapie kann nur im Rahmen einer sehr engen persönlichen, vertrauensvollen Beziehung erfolgreich stattfinden. Diese spezifische Form der Therapiebeziehung muss so gestaltet werden, dass sie einerseits sehr große Intimität ermöglicht und zugleich andererseits ein hohes Ausmaß professioneller Distanz aufrechterhält, d. h. seitens der Therapeuten weder private Beziehungsangebote erfolgen oder intime persönliche Bedürfnisse jeder Art an Klienten herangetragen werden dürfen. Im Zentrum des therapeutischen Geschehens steht allein die Auseinandersetzung und Reflexion der Konflikte, Wünsche und Enttäuschungen der Klientinnen. Diese Form der Beziehung kann sich dann entwickeln, wenn Therapeuten neutral und zurückhaltend, ohne zu werten und zu kritisieren, zuhören können; wertschätzend und einfühlend sein und eine verlässliche, auch Krisen ermöglichende und überdauernde therapeutische Beziehung über die Zeit aufrechterhalten können. Die Fähigkeit, geduldig und tolerant zu sein, insbesondere auch gegenüber dem eigenen Nicht-Wissen, dem Nicht-Alles-Verstehen-Können, unterstützt dabei, eigene Schwächen, Defizite und Begehrlichkeiten unter Kontrolle zu halten, abstinent zu sein, Patienten und Patientinnen nicht zur Befriedigung eigener Wünsche jedweder Art zu missbrauchen. Es ist unvermeidlich, dass leidende und Rat suchende Menschen in ein vorübergehendes Abhängigkeitsverhältnis zu ihrem Therapeuten oder ihrer Therapeutin geraten. Auch wenn die Beziehung von ihrem Ideal her gesehen keine Hierarchie repräsentieren soll, ist das Beziehungsverhältnis asymmetrisch. Die Suche nach psychotherapeutischer Behandlung setzt einen subjektiv empfundenen Leidensdruck voraus, welcher ein entscheidendes Motiv für die psychotherapeutische Arbeit darstellt. Daher wird ein hilfesuchender Mensch sich im Vergleich zum Therapeuten schwächer, bedürftiger, unterlegener und damit abhängiger fühlen. Dies begründet die unabdingbare therapeutische Grundhaltung der Abstinenz, durch die Patientinnen und Patienten vor Missbrauch geschützt werden. Einerseits ist diese Grundhaltung ein zentraler Aspekt professionellen Handelns, andererseits ist sie in Berufskodizes als ethische Norm festgeschrieben (Hutterer-Krisch, 1996).

Die Art und Weise, wie Patienten ihre Therapeuten erleben und zu ihnen in Beziehung treten, nennt man in psychoanalytischer Denkweise „Übertragung“. Übertragung besteht in der spontanen menschlichen Tendenz, frühkindlich erworbene Erlebens- und Verhaltensmuster unbewusst auf neue, gegenwärtige Beziehungen zu projizieren und zu aktualisieren. Daher wiederholen sich in allen zwischenmenschlichen Beziehungen, also auch in therapeutischen, die neurotischen Muster und Konflikte der Vergangenheit – sie werden auf diese neuen übertragen. Dies macht den therapeutischen Prozess einerseits schwierig, da Übertragungsphantasien sich als Widerstand gegen die therapeutische Arbeit einnisten (etwa wenn der Patient sich unbewusst wünscht, der Lieblingspatient, das Lieblingskind zu sein, da er dann über vieles nicht sprechen, bestimmte Wünsche und Gedanken verschweigen wird, etc.). Doch andererseits wird Psychotherapie durch die Übertragung überhaupt erst möglich. Denn dadurch kommen die alten ungelösten, sich wiederholenden Konfliktmuster in der therapeutischen Beziehung als neue zum Vorschein (so wird das früher vernachlässigte Kind im erwachsenen Klienten vielleicht gekränkt reagieren, wenn die Therapeutin eine Stunde ausfallen lässt oder Urlaub macht). Man spricht dann nicht über diese oder jene Probleme „draußen“, sondern sie sind in der therapeutischen Beziehung am Werk, formen und beeinflussen diese, sodass allmählich Möglichkeiten entstehen, die Dinge sprachlich zu benennen, sie bewusst werden zu lassen. Diese Übertragungsphänomene richtig zu handhaben, bereitet Therapeutinnen häufig größere Schwierigkeiten. Es verlangt die Fähigkeit, die auf sie gerichteten Phantasien und Affekte auszuhalten, nicht nach ihnen zu handeln, sich nicht „verführen“, manipulieren zu lassen. Übertragung und Gegenübertragung findet immer statt, wo Menschen miteinander Beziehungen eingehen. Doch im Gegensatz zu anderen Psychotherapiemethoden verwendet nur die Psychoanalyse diese Interaktionen systematisch für den Therapieprozess und dessen Reflexion.

Um mit den Übertragungsphänomenen gut umgehen, sie produktiv verwenden zu können, müssen psychotherapeutisch arbeitende Menschen nicht nur Empathie besitzen, d. h. in der Lage sein, aktiv zuzuhören, emotionale Inhalte, auch versteckte, wahrnehmen zu können; sie müssen vor allem introspektiv die eigenen gefühlshaften Reaktionen auf die Patienten – ihre Gegenübertragung – erkennen, kontrollieren und therapeutisch nutzen können. Gegenübertragung umfasst alle Gedanken, Gefühle, inneren Reaktionen und Impulse, die im Erleben von Therapeuten während der Arbeit entstehen. Zum einen Teil ist sie induziert durch die Übertragung der Klienten, eine spontane affektive „Antwort“ auf deren Zuschreibungen; zum anderen Teil geht sie auf die ungelösten chronischen oder aktuellen Konflikte, Probleme der Therapeuten zurück, die in der jeweils spezifischen therapeutischen Beziehung wieder geweckt werden. In der Psychoanalyse ist die Reflexion der Gegenübertragungsreaktionen von besonderer Bedeutung, weil sie ein introspektives Material für die Behandler darstellen, ihre Beziehungen zu Patienten besser zu verstehen und dabei unterstützt, diese Gefühle zu kontrollieren, sie nicht in Handlung umzusetzen. Diese „Abstinenz“ genannte Haltung bezieht sich darauf, eigene sinnliche Bedürfnisse nicht zu befriedigen (etwa sexuelle, erotische oder aggressive Gefühle und Impulse ebenso zurückzuhalten wie narzisstische Bedürfnisse, geliebt, bewundert, verehrt zu werden, etc.). Diese Anforderungen an Therapeuten sind freilich nicht nur „therapietechnisch“ relevant, sondern sind eine ethische Notwendigkeit. Eine Übertretung dieser Grenzen fügt den Klientinnen und Klienten großen Schaden zu und kann im schlimmste Fall zu Retraumatisierungen führen.

Neben dem gesprochenen Wort (Assoziieren, Denken, Träumen, Phantasieren, Rekonstruieren) gehören auch weitgehend unbewusste Ausdrucksformen wie Mimik, Gestik, Stimmlage, Atmung und Körperhaltung zum Ensemble nonverbaler Kommunikationsmittel, die den Sprechakt begleiten und seinem Inhalt konkordant oder komplementär sein können. Manche Therapieformen gehen über den Rahmen dieses sich spontan entwickelnden Sprach-, Beziehungs- und Kommunikationsspiels hinaus und bieten aktiv zur Gestaltung der Themen kreative Medien an; in der Kindertherapie das Spiel, den Sandkasten, Farben, Ton zum Kneten etc. In der Erwachsenentherapie wird Tanz, Bewegung, Malerei und Rollenspiel eingesetzt, und in der Katathym Imaginativen Psychotherapie werden Traumbilder aktiv induziert. Die Verhaltenstherapie hat ein großes Repertoire an aktiven Maßnahmen, wie etwa die Reizkonfrontation mit dem Ziel der Desensibilisierung; operante Methoden zur positiven bzw. negativen Verstärkung, Verhaltensformung, Biofeedback sowie kognitive Umstrukturierung zur Veränderung von Einstellungen, Erwartungen, usw. (vgl. Senf & Broda, 1996; Ermann, 1999).

2.5Therapeutische Ziele

Abstrakt bestehen die therapeutischen Ziele in einer Aufhebung neurotischer Erlebens- und Verhaltensweisen, dem Abbau neurotischer Hemmungen, der Entwicklung der eigenen Person, dem „Selbst“ und der Beziehungsfähigkeit zu anderen Menschen, zur Welt.

Ein gut entwickeltes Selbst geht mit einem stabilen Selbstwertgefühl und der Fähigkeit einher, es auch in Krisen weitgehend aufrechterhalten zu können. Es erlaubt, zwischen sich selbst und anderen klar unterscheiden zu können und eine eindeutige sexuelle Identität zu besitzen (unabhängig davon, ob hetero-, homo-, bisexuell, transgender, etc.) sowie die Widersprüche des Bildes vom eigenen Selbst ertragen zu können.

Zur Beziehungsfähigkeit gehören Kontakt- und Kommunikationsbedürfnisse und -fähigkeiten, Regulierung von Nähe und Distanz, Fähigkeit zu Empathie und Intimität sowie die Bereitschaft, sich mit seiner eigenen Lebensgeschichte abfinden zu können, also nicht von einer Partnerschaft, bewusst oder unbewusst, deren Kompensation und Entschädigung für früh erlittene Vernachlässigung und Verletzung zu verlangen. Die Aufhebung und Milderung von Entwicklungshemmungen betreffen häufig die sexuelle Sphäre, einschließlich der Fähigkeit, Nähe und Vertrauen zu entwickeln, Autonomie zu besitzen, eigene Bedürfnisse wahrzunehmen und zu befriedigen sowie Emotionen erleben und ausdrücken zu können.

Die Persönlichkeit entwickelnde Wirkung der Psychotherapie entsteht nicht zuletzt durch die Erfahrung, im Schutz der therapeutischen Beziehung sich selbst reflektieren und infrage stellen zu können und die eigene psychische, körperliche und soziale Situation als etwas miteinander im Zusammenhang Stehendes zu begreifen. Die Konfrontation mit bisher abgewehrten Problemen ermöglicht Einsicht und vergrößert den Bereich der Selbstverantwortung. Das Wahrnehmen und Zulassen bisher ungelebter, vom eigenen Gewissen verbotener Bedürfnisse und nicht zugelassener Gefühle, wie etwa das Wiedererinnern von schmerzlichen Erfahrungen und abgewehrter Trauer, erweitert das eigene Selbst und fördert das Gefühl von Lebendigkeit. Ebenso führt die kritische Hinterfragung von Normen und Werten zu einer Stabilisierung des Selbstwertgefühls und zu einem Zuwachs an reiferen Erlebens- und Verhaltensweisen.

2.6Therapeutische Wirkfaktoren

All das, was sich in einer lege artis durchgeführten Psychotherapie ereignet, geschieht im Kontext einer interpersonalen Beziehung von Menschen, die sich, bei allem, was sie tun, wechselseitig beeinflussen. Während kognitive und verhaltenstherapeutische Ansätze etwas mehr technisch, in Manualen festgelegten Schritten vorgehen (etwa Techniken zur Desensibilisierung, Angstkontrolle durch Konfrontation mit den angstauslösenden Reizen, etc.), orientieren sich die psychoanalytischen und humanistischen Methoden an dem sich spontan entwickelnden Beziehungsgeflecht in der therapeutischen Situation. Die tragfähige therapeutische Beziehung stellt einen unspezifischen Wirkfaktor dar. Die unter verschiedensten Problemen leidenden Frauen und Männer erfahren emotionale Zuwendung, Verständnis, Anteilnahme und Interesse an ihrer Person, was Hoffnungen auf positive Veränderungen mobilisiert und die Motivation zur therapeutischen Arbeit erhöht. Die spezifischen Wirkfaktoren der kognitiven behavioralen Konzepte bestehen in der Initiierung des Umdenkens, Umlernens und Neuorientierens bestehender dysfunktionaler Denk-, Wahrnehmungs- und Verhaltensmuster. Die spezifischen Wirkfaktoren psychoanalytischer Therapiekonzepte habe ihre Basis in der Bewusstwerdung bis dahin verborgener, verdrängter Konflikte und ermöglichen eine innere Entwicklung, welche neue Beziehungserfahrungen bewirkt: das heißt, sich neu zu erleben, selbstreflexiv Einsicht zu gewinnen, sich mit unerledigten, unbewusst gewordenen kindlichen Konflikten auszusöhnen, nicht veränderbare Realität und eigene Lebensgeschichte, einschließlich erlebter Traumen, anzuerkennen, zu betrauern und neue Einstellungen und Perspektiven zu entwickeln; ebenso wird die Erfahrung von „Selbstwirksamkeit“ gewonnen, also die das eigene Selbstbewusstsein stärkende Erfahrung, eigenständig mit Konflikten umgehen zu können.

2.7Entwicklungsperspektiven und Forschung

Dass Psychotherapie wirkt, ist wissenschaftlich hinreichend belegt. Neu ist heute jedoch, dass diese positive Wirkung allein durch das therapeutische Gespräch mithilfe der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT; vgl. Kapitel 4) als Veränderung bestimmter Gehirnareale nachweisbar ist. Die knapper werdenden Mittel in den Gesundheitssystemen zwingen die einzelnen therapeutischen Schulen, die Wirksamkeit und Effizienz ihrer Methode nachzuweisen. Dabei hat es die hochfrequente, drei bis fünf Stunden pro Woche angelegte „klassische“ Psychoanalyse aus forschungslogischen Gründen schwerer, empirisch nachzuweisen, dass ihre deutlich höheren Kosten durch den besseren Therapieeffekt begründbar sind. Gleichwohl gibt es hier erhebliche Anstrengungen, laufende Forschungsprojekte und Metaanalysen, die in diese positive Richtung weisen. Die etablierten, niederfrequent arbeitenden Therapierichtungen, einschließlich psychoanalytische Psychotherapie, haben ihre Wirksamkeit wissenschaftlich nachweisen können.

Auch wenn die Festlegung von Kriterien über die Frage des Therapieerfolges ein weiteres schwieriges Problem darstellt, bleibt dennoch die den expliziten Vergleich verschiedener Therapiemethoden betreffende Frage offen: „Welche Behandlungsmaßnahme durch wen, zu welchem Zeitpunkt, führt bei diesem Individuum mit diesem spezifischen Problem unter welchen Bedingungen zu welchem Ergebnis in welcher Zeit?“ (Kordy & Kächele, 1996, S. 492; Rudolf, 2000, S. 531). Daher gilt der Mikroanalyse des therapeutischen Prozesses gegenwärtig ein großes Forschungsinteresse. Einerseits sollen hierdurch methodenspezifische differente Effekte geklärt werden (worin unterscheiden sich die Wirkungsweisen der einzelnen therapeutischen Techniken?); andererseits ist damit das ehrgeizige Ziel verbunden, ähnlich wie in der Medizin, so etwas wie eine Standardisierung von Psychotherapie in Bezug auf einzelne Krankheitsbilder zu erarbeiten.

Obgleich, das sei kritisch angemerkt, aus der Sicht des Autors die Medizinalisierung der Psychotherapie bzw. ihre Erforschung nach in der Medizin gebräuchlichen Methodendesigns das Wesentliche des therapeutischen Prozesses ignoriert: Denn das in der Medizin übliche kausale Denken – „wenn, dann“ – ist auf die psychotherapeutische Behandlung nicht übertragbar. Hier gibt es eben keine Medizindosis-Wirkungs-Relation, sondern das Agens der Therapie besteht, wie weiter oben skizziert, in der sich wechselseitig beeinflussenden Beziehung beider beteiligten Persönlichkeiten; und dieser Prozess ist derart komplex, dass er nicht durch Reduzierung auf ein paar untersuchbare Variablen angemessen erfasst werden kann.

Während diese Forschungsaktivitäten der psychotherapeutischen Schulen auch in gegenseitiger Konkurrenz zu einem Verdrängungswettbewerb auf dem Therapiemarkt führen, wächst in der pharmakologischen, neurobiologischen und genetischen Forschung längst eine mächtige Konkurrenz heran, welche – unter den Prämissen gegenwärtiger neoliberaler, also rein ökonomisch orientierter Entwicklungen – die Bedeutung der Psychotherapie entscheidend schwächen könnte.

Selbstverständlich spricht nichts gegen eine strenge Indikation von Psychopharmaka. Entscheidend ist, sich klarzumachen, dass ihre Erfolge keine „Heilung“ bedeuten, sondern lediglich Symptome mildern. Würde die pharmakologische Behandlung Psychotherapie ersetzen – weil sie auf den ersten Blick billiger scheint – würde das Verständnis psychischen Leidens, als psychosozial verursachtes, durch die konflikthafte, manchmal traumatisierende Lebensgeschichte geformtes, verloren gehen. Ein humanes Interesse an den Menschen würde zugunsten ihrer bloßen Funktionsfähigkeit zurückgedrängt. Und genau dies ist eine Tendenz der gegenwärtigen Gesellschaft: das realistische Bild eines in sich widersprüchlichen, konflikthaften und begrenzten Menschen zurückzudrängen, zugunsten des Phantasmas eines in seinen Möglichkeiten unbegrenzten, leistungsorientierten Individuums, das sich selbst mit seiner völligen Funktionalität identifiziert.

Durch diesen gesellschaftlichen Prozess könnte allmählich die Bedeutung einer dem gesellschaftlichen Mainstream distanziert gegenüberstehenden Psychotherapie geringer werden. Durchsetzen würden sich Methoden, die die manipulative Wiedererlangung der Funktionsfähigkeit und die Anpassung ans Bestehende am effizientesten und ökonomischsten zu erledigen versprechen. Sofern Psychologie und Psychotherapie nicht als bloße Sozialtechnologien betrieben werden sollen, müssen sie diese gesellschaftliche Entwicklungsdynamik kritisch beobachten und, wo es geht, konterkarieren.