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Modelle und Theorien in der Pflege

von Silvia Neumann-Ponesch (Autor:in)
336 Seiten

In Kürze verfügbar

Zusammenfassung

Ziel der Pflegewissenschaft ist die Erarbeitung ursprünglich pflegespezifischer Modelle und Herangehensweisen. Die Beschäftigung mit theoretischen Ansätzen ist dabei Grundlage und Bestandteil jeder Ausbildung.
Das vorliegende Buch führt in einem ersten Teil in die Terminologie und theoretische Denkweise der Pflegewissenschaft ein und gibt einen Überblick über Geschichte, zentrale Vorstellungen sowie über die wichtigsten Pflegemodelle und ihre Klassifikation. In einem zweiten Teil wird auf Basis ausgewählter Beispiele die Umsetzung des theoretischen Denkens in der Pflege illustriert und in unterschiedlichen Kontexten dargestellt.
Ein klar strukturiertes und übersichtliches Studienbuch und ein wertvoller Begleiter in der Praxis.

Leseprobe

Vorwort

„Theorie in der Pflege ist kein Luxus mehr“ (Meleis 1999, S. 31).

Zu dieser Aussage stehe ich auch 17 Jahre nach der Erstausgabe dieses Buches. Theoriearbeit im Berufsfeld der Pflege ist kein Selbstzweck: Sie ist Arbeit am Menschen und an der Gesellschaft, um für uns Individuen in einer Community einen Platz zu finden, der uns mit Sinn und Identität ausfüllen möge. Damit wir uns diesem Ziel als Menschen immer wieder annähern können, ist sorgsam an unserer Lebensqualität zu arbeiten. Dies gelingt durch äußere Umstände nicht immer aus eigener Kraft. Unwissenheit, Krisen oder Krankheit vereiteln diese hohen Ziele. Fachkräfte aus dem Gesundheits- und Sozialbereich helfen, uns den Weg zu weisen und uns konkrete Unterstützung anzubieten. Das Was und das Wie des Dienstleistungsangebots resultieren häufig aus der Theorie, auch wenn das Wort Theorie in der täglichen Pflegepraxis nicht allgegenwärtig ist.

Ich zolle allen Theoretikerinnen und jenen Pflegenden, die Theorie praktizieren und die auf unterschiedlichste Weise versucht haben und versuchen werden, Pflege zu erklären und ihr einen Rahmen zu geben, meinen größten Respekt. Alle haben zu einer wichtigen und kontinuierlichen Auseinandersetzung mit Pflege als Profession beigetragen.

Wichtig ist mir in diesem Buch auch, auf die Bedeutung von Pflegearbeit als Theoriearbeit und insbesondere als politische Arbeit hinzuweisen, um im Sinne der uns Anvertrauten ihnen und uns gesellschaftliches Gehör zu verschaffen.

Im Text wird für die Pflegenden in der Praxis, in der Wissenschaft, im Management und in der Lehre die weibliche Form gewählt, auch wenn beide Geschlechter gemeint sind.

Josi Bühlmann hat es in der zweiten Auflage selbst übernommen, den Text ihres Projekts niederzuschreiben; dies gilt auch für Cora van der Kooij in der dritten Auflage. Ihnen ein herzliches Danke!

Für ihre Geduld gilt mein besonderer Dank meinen beiden Söhnen Leopold und Jonas, meiner Tochter Greta sowie meinem Mann Heinz.

Ihre/Eure
Silvia Neumann-Ponesch

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1Einleitung: Der Status quo der Theoriediskussion in Österreich und im angrenzenden deutschsprachigen Raum

2Kritik an den Theorien

2.1Uneinheitliche Verwendung von Begriffen

2.2Mangelnde wissenschaftlich-empirische Fundierung

2.3Erkenntnistheoretische Unverträglichkeiten

2.4Mangelnde Praxistauglichkeit

2.5Nicht vorhandene Rahmenbedingungen des Praxis- und Ausbildungsumfelds

2.6Mangel an theoriegeleiteter Forschung

2.7Unrealistische Zielsetzungen, was Theorien alles leisten können

2.8Mangelnde multiprofessionelle Ausrichtung

3Die Bedeutung theoretischen Denkens für die Pflege

3.1Einführung: Herausforderungen und Auftrag von Pflege als Wissenschaft

3.2Theorieentwicklung und -anwendung – warum?

3.2.1Entwicklung eines „Body of Knowledge“

3.2.2Schlüsselkonzepte identifizieren und formulieren

3.2.3Pflegeleistung transparent darstellen

3.2.4Vorantreiben der Professionalisierung der Pflege

3.2.5Die Erfüllung eines gesetzlichen Auftrages

3.2.6Beeinflussung des Selbstverständnisses von Pflege

3.3Entwicklung von Theorien und Professionalisierung

3.4Der Prozess der Professionalisierung

4Begriffsdefinitionen

4.1Allgemeiner, kurzer geschichtlicher Überblick

4.2Der Konzeptbegriff

4.3Der Modellbegriff

4.4Der Theoriebegriff

4.4.1Definitionsversuche von Theorien

4.4.2Theorie als Diskurs

4.4.3Definition von Pflegetheorie

4.5Klassifikationen von Theorien

4.5.1Ordnung nach dem Abstraktionsgrad

4.5.2Klassifikationen nach verwendeten Denkschulen/Paradigmen

5Pflegetheorien – ein Überblick

5.1Entwicklung von Theorien und Modellen in der Pflege

5.2Wichtige Theoretikerinnen und ihre Theorien – eine alphabetische Kurzdarstellung

5.2.1Faye Glenn Abdellah

5.2.2Patricia Benner

5.2.3Mieke Grypdonck

5.2.4Virginia Henderson

5.2.5Dorothy Johnson

5.2.6Silvia Käppeli

5.2.7Imogene King

5.2.8Monika Krohwinkel

5.2.9Madeleine Leininger

5.2.10Myra Estrin Levine

5.2.11Kari Martinsen

5.2.12Dorothea Orem

5.2.13Ida Jean Orlando

5.2.14Rosemarie Rizzo Parse

5.2.15Paterson und Zderad

5.2.16Callista Roy

5.2.17Joyce Travelbee

5.2.18Margret Jean Harman Watson

5.2.19Ernestine Wiedenbach

6Theoretisches Denken anhand ausgewählter Beispiele

6.1Das Systemmodell von Betty Neuman

6.1.1Definition von Pflege

6.1.2Definition von Gesundheit und Krankheit

6.1.3Aufgabe der Pflege und ihre Methoden

6.1.4Einordnung des Modells von Betty Neuman

6.1.5Exemplarische Umsetzung eines Praxisbeispiels

6.1.6Analyse des Modells anhand der Kriterien von Cormack und Reynolds

6.2Das Modell von Martha Rogers

6.2.1Grundlagen

6.2.2Definition von Pflege

6.2.3Definition von Gesundheit und Krankheit

6.2.4Aufgabe der Pflege und ihre Methoden

6.2.5Einordnung des Modells von Martha Rogers

6.2.6Exemplarische Umsetzung eines Praxisbeispiels

6.2.7Analyse des Modells anhand der Kriterien von Cormack und Reynolds

6.3Die Theorie von Hildegard Peplau

6.3.1Definition von Pflege

6.3.2Definition von Gesundheit und Krankheit

6.3.3Aufgabe der Pflege und ihre Methoden

6.3.4Einordnung der Theorie von Hildegard Peplau

6.3.5Exemplarische Umsetzung eines Praxisbeispiels

6.3.6Analyse der Theorie anhand der Kriterien von Cormack und Reynolds

6.4Psychobiografisches Pflegemodell nach Erwin Böhm

6.4.1Definition von Pflege

6.4.2Definition von Gesundheit und Krankheit

6.4.3Aufgabe der Pflege und ihre Methoden

6.4.4Erreichbarkeitsstufen – Interaktionsstufen

6.4.5Einordnung der Theorie

6.4.6Exemplarische Umsetzung eines Praxisbeispiels

6.4.7Analyse des Modells anhand der Kriterien von Cormack und Reynolds

6.5Das Konzept der Gefühlsarbeit nach Silvia Neumann-Ponesch und Alfred Höller

6.5.1Theoretischer Ansatz (in Auszügen)

6.5.2Aufgabe der Pflege

6.5.3Ergebnisse

6.5.4Analyse des Konzepts anhand der Kriterien von Cormack und Reynold

6.6Das Konzept „Bewältigung“ für Unfallverletzte am Universitätsspital in Zürich nach Josi Bühlmann

6.6.1Theoretischer Ansatz

6.6.2Pflegerische Unterstützung in der Unfallbewältigung – ein Praxiskonzept aus dem Universitätsspital Zürich

6.7Modellvorhaben „Entlastungsprogramm Demenz (EDe)“

6.7.1Ziel des Modellvorhabens

6.7.2Theoretischer Hintergrund des Modell-vorhabens

6.7.3Die Methodik des Modellvorhabens

6.7.4Ausgewählte Ergebnisse und Empfehlungen (Auszüge)

6.8Das mäeutische Pflege- und Betreuungsmodell

7Theorieentwicklung und Theorieanalyse

7.1Gemeinsamkeiten von Theoriesynthese und Theorieanalyse

7.2Merkmale der Theorieentwicklung

7.2.1Begriffe

7.2.2Thesen oder Annahmen

7.2.3Zusammenfügen einzelner Elemente zu einer Theorie, einem Konzept oder Modell

7.2.4Beispiel von Theoriebildung anhand des Konzepts der Gefühlsarbeit

7.2.5Auszüge aus der Analyse von Theorien

7.2.6Allgemeines zur Theorieentwicklung

8Perspektiven der Zukunft – Patchworktheorien

9Theorie- und Wissensanwendung in der Pflegepraxis

9.1Rahmenbedingungen für gelebte Theorie- und Wissensanwendung in der Praxis

9.1.1Organisatorische und gesellschaftliche Voraussetzungen

9.1.2Persönliche Voraussetzungen der Pflegenden

9.2Modelle der Wissensanwendung

9.2.1WICHEN-Modell

9.2.2NCAST-Modell

9.2.3CURN-Modell

9.3Die Bedeutung von Wissensmanagement für die Implementierung theoretisch-wissen-schaftlicher Erkenntnisse

9.4Die Bedeutung von EBN (Evidence based Nursing) im Theorietransfer

9.5Die Rolle der Advanced Practice Nurse (APN)

Literaturverzeichnis

Anhang 1: Erstgespräch im Rahmen der Pflegeanamnese

Anhang 2: Das Konzept der Immobilität

Anhang 3: Soziale Isolation und Einsamkeit

Anhang 4: Fallbeispiel

1 Einleitung: Der Status quo der Theoriediskussion in Österreich und im angrenzenden deutschsprachigen Raum

Dieses Kapitel stellt in Kürze den aktuellen Stand der Theoriediskussion dar. Es wird dabei nicht vertieft auf die Arbeiten in der Pflegewissenschaft eingegangen; dazu liegen andere Standardwerke vor.

Im dritten Jahrzehnt des 21. Jahrhunderts assoziieren viele Pflegende zu den Begriffen Pflegekonzept, -theorien und -modelle die Denkgebäude der klassischen Pflegetheoretikerinnen wie Orem, Peplau, Roper u. v. m. Seit den 1990er-Jahren ist es international ruhig um diese Art von Pflegetheorien geworden. Das große Interesse an ihnen im deutschsprachigen Raum bis zum Beginn des 21. Jahrhunderts lässt sich mit dem „Nachholeffekt“ (vgl. Moers/Schaeffer 2006) erklären. Verantwortlich für die große Bekanntheit der theoretischen Ansätze der Pionierinnen sind nicht zuletzt die Bemühungen vieler Pflegelehrerinnen der letzten zwei Jahrzehnte, die auf die Relevanz der Theorien für eine Entwicklung in der Pflege hingewiesen haben. Theorien gelten als Bestandteil des pflegewissenschaftlichen Body of Knowledge und finden sich in vielen Ausbildungscurricula wieder.

Diese sogenannten großen Theorien und Modelle trachteten danach, die Pflege als eigenständige wissenschaftliche Disziplin in der Gesellschaft zu verorten.

Ende der 1980er-, Anfang der 1990er-Jahre hat die deutschsprachige Pflegegemeinschaft viele dieser Theorien unreflektiert in den hiesigen Kulturkreis übernommen. Zu groß war und ist die Wertschätzung gegenüber den Pionierinnen, die uns solch komplexe Werke zum Denken und zur Umsetzung aufgaben, zu wenig ausgeformt war der wissenschaftliche Korpus, um die mit der Übernahme verbundenen Fragen systematisch zu bearbeiten. Wenn wir die breite Pflegeöffentlichkeit betrachten: Was ist heute aus dem scheinbar enthusiastischen Aufbruch zur Eroberung der Pflegetheorien übrig geblieben? Ist es mehr als ein Pflegen nach Theorie oder Modell XY, die die Leitbilder von Gesundheitsorganisationen zieren?

Was ist aus den Pflegetheorien geworden?

„Können Sie mir eine Organisation, eine Abteilung, eine Station nennen, wo Pflege nach einer Pflegetheorie definiert ist und wo nach ihr gearbeitet wird?“, lautete meine Frage am Beginn meiner Lehre zu „Konzepten, Modellen und Rollen“ an Studierende verschiedener Studien- und Lehrgänge, eine Frage, die ich vor über 15 Jahren auch mir bekannten Pflegepraktikerinnen, Pflegemanagerinnen und Pflegewissenschaftlerinnen im deutschsprachigen Europa stellte. Die meisten antworteten mit einem klaren „Nein“; manche wussten von Modellprojekten, die allerdings schon eine Zeitlang zurücklagen und von denen man nicht wusste, was aus ihnen geworden war.

„Innerhalb der Berufsgruppe wuchs die Einsicht, dass die Praxisdisziplin Pflege einen abstrakten, wissenschaftlich orientierten Rahmen aufweisen sollte“ (vgl. Kühne-Ponesch 2004), so schrieb ich in der Erstauflage dieses Buches. Sowohl Menge als auch Qualität systematisch entwickelter Pflegetheorie und ihr Einsatz haben zugenommen. „Die heutige Situation der Pflegepraxis legt nahe, dass Pflegende über viel Theorie verfügen und mit praxisrelevanten Forschungsergebnissen vertraut sind“ (Käppeli 2003, S. 26). Doch ob sich diese Bemühungen auch auf eine verbesserte Pflegequalität auswirken, kann bis heute nicht beurteilt werden; ebenso wenig ist eine Aussage zu treffen, ob sich dadurch das Verständnis verändert hat.

Paradigmenwechsel

Inzwischen vollzieht sich ein deutlicher Paradigmenwechsel: weg von den globalen, abstrakteren Theorien hin zu Theorien mittlerer und geringerer Reichweite und zu Praxiskonzepten.

Dennoch konnte Pflege bis heute mithilfe von Pflegetheorien nicht darlegen, was die USP (Unique Selling Proposition) der Pflege ist. Dieser Ausdruck aus der Wirtschaft ist absichtlich gewählt und meint einen der Konkurrenz überlegenen Wettbewerbsvorteil v. a. bei der Qualität. Wie im Vorwort schon zu lesen, waren auch die Bemühungen meinerseits für die dritte Auflage des Buches, Evaluierungen theoriegeleiteter Pflege in Österreich darzustellen, nicht erfolgreich. Somit ist es nach wie vor nicht möglich, wichtigen Financiers für Pflegeprojekte darzustellen, welche Geldmittel für welche Art von Qualitätsarbeit für das österreichische Gesundheits- und Sozialwesen bereitzustellen sind. Dies heißt auch, dass für externe Partner (und mit hoher Wahrscheinlichkeit für die Pflegenden selbst) eine Differenzierung zwischen Pflegearbeiten, die von weniger qualifizierten Personen durchgeführt werden, und solchen, die von gut bis hoch qualifizierten Personen durchgeführt werden, nicht möglich ist. Bis dato (2021) gibt es in Österreich noch keine Pflegeberichterstattung.

Die im Kapitel „Kritik“ an den Pflegetheorien und -modellen (v. a. der Pionierinnen aus dem angloamerikanischen Raum) angeführten Punkte führten u. a. zu einer Paradigmenverschiebung1 innerhalb der Pflegewissenschaft (was nicht heißt, dass es heute eine eindeutige paradigmatische Orientierung gibt).

Paradigmenverschiebung

Sicher ist eine Wende von der naturwissenschaftlichen zu einer vermehrt sozialwissenschaftlichen Orientierung – ein paradigmatischer Entwicklungsschritt in Richtung Reifen einer Wissenschaft im Sinne Kuhns (1976, S. 27). Ein weiterer Paradigmenwechsel hat mit der Fokussierung auf eine evidenzbasierte Praxis Einzug gehalten. So sehen Fawcett und ihre Kolleginnen Watson, Neumann, Walker und Fitzpatrick (2001) die Praxisentwicklung von einer theoriegeleiteten hin zu einer sich am Beginn befindlichen empirischen Entwicklung. Theorie ist heute in weiten Teilen mit dem Nachweis von Evidenz gleichgesetzt. Spannend ist die Frage, was zu diesem raschen Paradigmenwechsel geführt hat? Mit EBN (Evidence Based Nursing) beschäftigt sich Pflege in Österreich erst seit den 1990er-Jahren. Dass auch diese Entwicklung für die Pflege nicht unproblematisch sein muss, ist im nächsten Kapitel zu lesen. Kuhn (1976) glaubt, über seine Beobachtungen in der Forschungslandschaft behaupten zu können, dass es immer dann zu einem Paradigmenwechsel kommt, wenn ein Problem nicht gelöst werden kann oder wenn es eine Krise gibt. So kann man jetzt nach den ungelösten Problemen bzw. Krisen der Pflege fragen: Ist es die Krise des mangelnden Empowerments von Pflege in der Gesellschaft, ist es die Krise der nicht vorhandenen Transparenz, die dazu führt, dass die Ergebnisse der Pflege nicht benannt werden können, oder ist es die wirtschaftliche Krise, die den Kampf um die Ressourcen einer Pflegeentwicklung hemmt?

Reifen einer Wissenschaft im Sinne Kuhns

Bereitschaft zum Kulturwandel?

Die als Einstieg geäußerte Frage nach einer in der Praxis gelebten Theorie oder einem Modell in den Pflegeeinrichtungen und Organisationseinheiten der Pflege gibt es heute wohl mehr auf dem Papier, als dass sie als internalisiertes Wissen Anwendung finden würde. Nach wie vor ist Handeln ritualisiert und wenig von einem Denkprozess begleitet. Die Bereitschaft zum Kulturwandel ist eingeschränkt. Dies ist bedingt durch die Prägung der Pflege durch ein religiöses Wertesystem, durch die Motivation von Aufopferung und Berufung sowie durch die Fremdbestimmung der Medizin. Die Medizin ist vielfach auch unbewusst als Vorzeigemodell für das zu Erreichende im Gesundheitswesen verinnerlicht.

Käppeli (1999, S. 155) betont das heterogene Bild der theoriegeleiteten Pflege: „Den heutigen Pflegenden fehlen die pflegetheoretische Begründungskompetenz ihres Handelns und die Voraussetzungen zur Gesundheitsförderung weitgehend, was zur gesellschaftlichen Tendenz, die Pflege als Hilfsdienst einzuschätzen, beiträgt.“ Wäre das Bild von Pflege in der breiten Öffentlichkeit und in den Bezugswissenschaften ein anderes, so müsste heute kaum so intensiv um die Beteiligung an politischen Ämtern und um die Akademisierung gerungen werden. Die Akademisierung etwa setzt viele positive Akzente: Pflegende werden motiviert, Fragen aus der Praxis zu formulieren und einer Antwort zuzuführen, die Argumentationsbasis für das Handeln gewinnt an Stärke, und es wächst der Selbstwert, sich solidarisch für Kranke und Schwache einzusetzen. Dennoch ist die Entwicklung der Pflegewissenschaft nicht Garant für einen gelungenen Praxis-Theorie-Transfer, d. h. ein linearer Denk- und Pflegeprozess garantiert nicht immer die Lösung eines komplexen Problems; diese Erfahrung mussten ebenfalls viele Vorreiterinnen machen. Die aktuellen Bemühungen, Advanced Nursing Practice, die erweiterte und vertiefte Pflegepraxis (vgl. Neumann-Ponesch et al. 2013, 2014) in Österreich bekannt zu machen und zu etablieren (in Ansätzen gibt es sie schon), hat einen intensiveren und nachhaltigeren Theorie-Praxis-Transfer zum Ziel.

Fragen zur Vertiefung

Was ist ein Paradigmenwechsel?

Zu welchem Paradigmenwechsel kam es in der Pflege und wodurch wurde er ausgelöst?

Beantworten Sie die von mir gestellte Frage: „Können Sie mir eine Organisation, eine Abteilung, eine Station nennen, in der Pflege durch eine Pflegetheorie definiert ist, nach der gearbeitet wird?“

Warum ist die Antwort auf die vorhergehende Frage so ausgefallen, wie sie ausgefallen ist?

Weiterführende Literatur

Fawcett, J. et al.: On nursing theories and evidence. Journal of Nursing Scholarship 2/2001, S. 115–119.

Käppeli, S.: Theorie ins Erfahrungswissen integrieren. Managed Care 2003, S. 25–26.

Käppeli, S.: Transfer der Theorie in die Praxis oder Bereicherung der Theorie durch die Praxis? Tagung der Hochschule für Gesundheit Fribourg, 12. 4. 2005.

Kuhn, T.: Die Struktur wissenschaftlicher Revolutionen. Frankfurt a. M.: Suhrkamp, 1976.

Moers, M./Schaeffer, D.: Pflegetheorien heute: Wie könnten sie die Praxisentwicklung fördern? Die Schwester/Der Pfleger 46/12, 2006, S. 1050–1053.

Moers, M./Schaeffer, D.: Pflegetheorien heute: Wie könnten Sie die Praxisentwicklung fördern? Die Schwester/Der Pfleger 46/1, 2007, S. 70–73.

Neumann-Ponesch, S. et al.: Advanced Nursing Practice in Österreich. Positionspapier. Wien: facultas.wuv, 2. Auflage 2014.

1 „Paradigmen in diesem Verständnis sind theoretische und pragmatische Leitvorstellungen, die sowohl wissenschaftliche wie praktische Aktivitäten in einem bestimmten Handlungsfeld in ihrer grundlegenden Orientierung bündeln und richtunggebend zusammenfassen.“ (Wolters 1998, S. 60)

2 Kritik an den Theorien

In diesem Kapitel werden die häufigsten Kritikpunkte an Pflegetheorien und -modellen besprochen. Die Kritik betrifft sowohl die Arbeiten der Pionierinnen als auch die neueren Theorien. Es handelt sich aber nicht ausschließlich um Kritik an der Theorie selbst, sondern es ist auch der Umgang mit theoretischer Arbeit in und durch die Berufsgruppe der Pflegenden durch alle theoretischen Phasen hindurch abgebildet.

Nach der anfänglichen Euphorie über die in erster Linie aus den USA stammenden Pflegetheorien folgte eine Phase der Ernüchterung. Bei kritischer Betrachtung der Schlüsselbegriffe stellten sich einige – im Speziellen von der Pflege als wertvoll erachtete – Ansätze als Seifenblasen heraus.

Ganz generell werden an den klassischen Theorien und Modellen der Pflegewissenschaft aus den unterschiedlichsten Gründen mangelnde Vergleichbarkeit, mangelnde wissenschaftliche Fundierung und mangelnde Praxistauglichkeit kritisiert.

Es gibt kaum eine einheitliche Definition oder ein einheitliches Verständnis von Begriffen!

2.1 Uneinheitliche Verwendung von Begriffen

Ein Kritikpunkt liegt darin, dass die einzelnen Theorien und Modelle die Begriffe Person, Umwelt, Gesundheit und Krankheit unterschiedlich definieren. Das kann jedoch auch den Vorteil mit sich bringen, dass die Pflegenden leichter ein ihrer Situation angemessenes Modell finden, das die speziellen Bedürfnisse der jeweiligen Arbeitsumgebung berücksichtigt (vgl. Cormack/Reynolds 1992).

Der hohe Abstraktionsgrad vieler Begriffe und der ihnen zugrunde liegenden Paradigmen stiftet weitere Verwirrung. Metatheorien versuchen, umfassende Erklärungen zu liefern – häufig mit dem Resultat, dass sie nichts erklären. Sie seien zu abstrakt und zu wenig kontextbezogen, lautet die Kritik. Grundsätzlich sind alle Theorien und Modelle mit hohem Abstraktionsgrad (wie z. B. jene, die sich an die Systemtheorie anlehnen) großer Kritik vonseiten der Pflegewissenschaft ausgesetzt. Ihnen ist gemein, dass sie eher den Soll- als den Istzustand der Wirklichkeit beschreiben; im Vordergrund steht „[…] mehr Ideologie als Analyse und auch mehr Handlungsmodell als Handlungsanalyse“ (Dassen/Buist 1994, S. 92). Dies wird auch von June Clark (1982) unterstrichen. Es besteht ein Bedarf an Theorien und Modellen, die Pflegende in der Praxis unmittelbar unterstützen. Es müssen Konzepte entwickelt werden, die Pflege in operationalisierter (messbarer) Form beschreiben und vorhersagen. Diesem Trend wird heute – um die Praxis besser zu bedienen – vermehrt nachgegangen. Wir wissen heute jedoch noch zu wenig, ob und wie die Begriffe der Theorien geringerer Abstraktion in der Praxis angenommen und umgesetzt werden; zu jung ist deren Entwicklung im deutschsprachigen Raum.

Bedarf an praxistauglichen Theorien

Auch die Verwendung tautologischer Begriffe führt zu einem Mangel an Deutlichkeit: Man versucht häufig, das Konzept „Nursing“ mit „Nursing“ zu erklären. Dem entgegnet Fawcett (1996a), es handle sich dabei keinesfalls um Tautologien; vielmehr sei „Nursing“ ein Sammelbegriff. Dies ist allerdings nicht wirklich überzeugend und kann auch nicht kritiklos akzeptiert werden. Begriffe sollten, wenn möglich, klar definiert und eindeutig sein. Denn das Betreiben von Wissenschaft und die Durchführung von Pflege basieren auf einer gemeinsamen Sprache im jeweiligen Schaffenskontext. Ist dem nicht so, ist das Erreichen eines definierten Ziels eher ein Zufallsprodukt als durch systematisches und logisches Vorgehen gekennzeichnet.

Klarheit von Begriffen oder Tautologien?

Ein weiterer Mangel besteht darin, dass sich in vielen Theorien und Modellen Definitionen von Pflege finden, die die Pflege omnipotent erscheinen lassen: Pflege kann alles und ist für alles zuständig. Dies ist ein unrealistischer Ansatz.

Das nachfolgend angeführte Beispiel des Begriffs „Aggression“ als Pflegephänomen stellt die Problematik der Begriffsdefinitionen in den verschiedenen existierenden Klassifikationssystemen dar. Je nach Klassifikationssystem wurde der Begriff in unterschiedlichen Kontexten definiert und festgeschrieben. Das Ergebnis ist, dass Aggression je nach Ordnungssystem unterschiedliche Bedeutungen haben kann.

Tabelle 1: Darstellung des Begriffsunterschieds „Aggression“ in Abhängigkeit von den Klassifikationssystemen ICNP und NANDA (vgl. Manier 1999)

ICNP NANDA
Darstellungsform Beschreibung des Phänomens Risikodiagnose
Ausgang vom Aggressionsbegriff vom Gewaltbegriff
Definitionsbreite eher eng; nur körperliche Verletzung eher breit; körperliche Verletzung und emotionale Verletzung
Orientierung interaktionistische und biologische Faktoren am Verhalten des Aggressors

Unterschiedliche Definitionen ein und desselben Begriffs

Die unterschiedlichen Definitionen „ein und desselben“ Begriffs in den beiden Ordnungssystemen würde – sofern eine exakte Ausrichtung auf die Begriffe vorgenommen wird – zu verschiedenen Betrachtungsperspektiven mit unterschiedlichen abgeleiteten Maßnahmen für die Klientinnen führen.

In engem Zusammenhang mit der uneinheitlichen Verwendung von Begriffen steht das Problem der mangelnden wissenschaftlich-empirischen Fundierung von Modellen und Theorien.

2.2 Mangelnde wissenschaftlich-empirische Fundierung

Der Beginn jeder Ausformulierung eines Modells oder einer Theorie beruht auf den persönlichen, umfassenden Erfahrungen der Theoretikerinnen. So war in den Anfängen kaum nachzuvollziehen, worauf sich ihre Erklärungszusammenhänge bezogen, für welche Klientengruppe ihre Aussagen zutrafen und/oder in welcher Pflegesituation das Modell oder die Theorie anwendbar war. Mangelnde wissenschaftlich-empirische Fundierung führt zu dem Vorwurf, Pflege basiere auf pseudowissenschaftlichen Erkenntnissen. Dadurch kann die Anerkennung durch die Scientific Community infrage gestellt werden.

Es wird auch immer wieder gefordert, Theorien (im Speziellen normative Theorien, die auf philosophisch-konzeptionellen Überlegungen beruhen) zu testen. Dies geschieht bis heute zu wenig.

Die neue Strömung – nach Ingersoll (2000) eine Modeströmung –, weniger abstrakte Theorien durch Evidenzbasierung (in erster Linie aus positivistischer Sicht) zu generieren, scheint verlockend und besser geeignet, Ursache und Wirkung systematisch zu verbinden. Keine Frage – Forschungen, die evidenzbasierte Ergebnisse hervorbringen, sind heute nicht mehr wegzudenken und leisten eine wichtige Professionsaufgabe. Der große Kritikpunkt vieler Wissenschaftlerinnen – und auch meiner – ist, dass Evidene Based Nursing (EBN) aus der Medizin übernommen wurde, ohne dessen konkreten Nutzen zu hinterfragen.

Evidenzbasierung statt abstrakter Theorien?

Während Evidenzbasierung in der Medizin das naturwissenschaftliche Paradigma bedient und auf randomisierte, kontrollierte Studien als akzeptable Wissensfundamente setzt, bildet der naturwissenschaftliche Wissenschaftsfokus die Pflege nur bedingt ab.

Verschiedene Autorinnen sehen diese Vorgaben für Evidenz als vorgeschobene Rechtfertigung für antitheoretische Haltungen an, die wichtige Wissensgebiete der Pflege, beispielsweise das ethische oder das ästhetische Wissen (vgl. Chinn/Kramer 1999; Fawcett et al. 2001), beschneiden, ja, gar nicht berücksichtigen. Die Folgen seien eine Vergrößerung der bereits weit klaffenden Theorie-Praxis-Lücke und die Gefahr, das medizinisch-naturwissenschaftliche Paradigma überzubetonen (vgl. Walker/Redmond 1999; Upton 1999). Grypdonck (2004) weist darauf hin, dass Evidence-based Practice auf Theorie beruhen kann, aber nicht muss, und sagt weiter: „Ich muss sagen, dass ich zwar erklären kann, jedoch nicht verstehe oder vielleicht nicht verstehen will, wie die Pflege mit solch einer langen Geschichte des Insistierens auf dem Wert der Theorie – Pflege hat in dieser Beziehung mehr geleistet als die Medizin – dies in weniger als drei Jahren fast vollständig vergessen konnte, als sie EBP (Evidence- Based Practice) annahm.“ (a.a.O., S. 37) Diese blinde, unreflektierte Übernahme ohne gleichzeitige und gleichwertige Berücksichtigung anderer Paradigmen wie beispielsweise das der Phänomenologie, der Hermeneutik, der Ethnologie oder der Grounded Theory könnte eine weitere Professionalisierung hemmen (siehe die Kapitel über Professionalisierung, S. 41–51). Nebenbei sei bemerkt, dass auch in der Medizin nur ein Teil des zur Anwendung kommenden Wissens auf hoher verfügbarer Evidenz beruht. Claudia Wild, die ehemalige Geschäftsführerin des Instituts für Health Technology Assessments, spricht hier von maximal 10 %. Was soll uns das sagen?

Evidenz als „Rechtfertigung“ für antitheoretische Haltungen?

Es gibt viele Schulen der Erkenntnisgewinnung und viele Methoden, je nach der eingenommenen Perspektive. Ich schließe mich hier Mayer (2002) an, die den Vorschlag unterbreitet, nicht von „evidence-based“, sondern von „research-based“ zu sprechen, was der Pflege die Chance gibt, ihren Handlungs- und Begründungszusammenhang breit aufzusetzen.

Unterschiedliche Theorietypen gehen unterschiedliche Fragestellungen unterschiedlich an.

Der Streit um die Qualität der verschiedenen Theorien muss (bis auf wenige Ausnahmen) unfruchtbar bleiben, da verschiedene „Theorietypen unterschiedliche Fragestellungen und Phänomene mit unterschiedlichen Begriffen und Grundannahmen, Erklärungsstrategien und Methoden angehen“ (Haller 1999, S. 41 f.). Dies trifft auch auf die Pflegetheorien und -modelle zu. Aufgrund der grundlegenden wissenschaftstheoretischen Differenzen zwischen den verschiedenen Typen von Theorien und Modellen und ihrer vernachlässigten Anwendung und Evaluation in der Praxis ist es nicht ohne Weiteres möglich – etwa durch systematische empirische Ansätze –, zu entscheiden, welche Theorietypen besser, schlechter bzw. gar „richtig“ oder „falsch“ sind. Selbst darüber, ob Modelle und Theorien sich in der Praxis „bewähren“, kann nichts ausgesagt werden – es gibt sie kaum. Eine löbliche Ausnahme scheint mir dabei das Modell von Erwin Böhm, obwohl es nicht konsequent wissenschaftlich fundiert ist.

Wer bestimmt heute, was wirklich ist?

Der Objektivitätsanspruch von Theorie hat heute an Absolutheit verloren. Dies hängt damit zusammen, dass sich im Verlauf der Theoriediskussion eine veränderte Auffassung von Wirklichkeit durchgesetzt hat (vgl. Kirkevold 2002). Wer bestimmt heute über das, was wirklich ist? Es wird diskutiert, ob in der Pflege und für ein besseres Verständnis derselben die objektive Wirklichkeit, die durch die Wissenschaft erzeugt wird, der subjektiven nicht nachgereiht werden müsste.

2.3 Erkenntnistheoretische Unverträglichkeiten

Eine weitere Schwierigkeit besteht darin, dass Begriffe aus unterschiedlichen Kulturkreisen, häufig aus dem angloamerikanischen Bereich, unserer Kultur ohne Diskussion und Anpassung übergestülpt werden, wodurch sich Probleme „[…] aus der Unangemessenheit einer fremden Perspektive ergeben und in letzter Konsequenz zu einem beträchtlichen Maß an Fremdbestimmung führen“ (Müller 2001, S. 48). Ein Beispiel: Viele Theoretikerinnen fokussieren stark auf den Beziehungsprozess und die Interaktion zwischen Patientin und Pflegeperson. Die eine solche Interaktion bestimmenden gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen werden kaum diskutiert und häufig vernachlässigt. In einigen Theorien werden wünschenswerte Qualifikationen von Pflegenden aufgelistet; wie und in welchem Kontext ein Team Pflegearbeit erbringen sollte, wird hingegen kaum beschrieben. Es wird kritisiert, dass die Theoretikerinnen, „nicht im Blick [haben], dass die Probleme der Pflegenden gleichrangig sind mit denen der Gepflegten, dass Patientenorientierung ohne Personalorientierung eine Fiktion ist“ (Botschafter/Steppe 1994, S. 75). Aus der Erfahrung wissen wir: Theoriegeleitetes Handeln kann nur in einem theoriefreundlichen Umfeld stattfinden.

Theoriegeleitetes Handeln bedarf eines theoriefreundlichen Umfelds

2.4 Mangelnde Praxistauglichkeit

Alle Pflegetheorien bündelten das Wissen über die Pflege ihrer Zeit und ihres Kulturraums. Alle ohne Ausnahme formulier(t)en Idealziele der Pflege: Wie soll Pflege sein? Sie geben aber wenig Anhaltspunkte, wie man dorthin kommt.

Die Entwicklung von Theorie in Bezug auf Praxisverhältnisse ist entscheidend!

Die Auseinandersetzung mit Theorien brachte der frühen Pflegewissenschaft Reputation und Fortschritte bei der Professionalisierung. Ihren Anspruch, Orientierung für Praxis und Ausbildung zu bieten, konnte sie jedoch aufgrund der großen Komplexität nicht erfüllen. Schwer zu „greifen“ war der Anspruch, große, allgemeine und somit zu abstrakte Modelle für das gesamte Pflegehandeln zu entwickeln. Erschwerend wirkte das „Herunterbrechen“ dieser Modelle auf die verschiedenen differenzierten Praxissituationen. Durch allgemeine, alle Pflegebereiche übergreifende Ansätze wird die Entwicklung von Konzepten erschwert, die an spezifische Situationen angepasst sind. Der Komplexität und Mannigfaltigkeit von Pflegehandlungen werden die meisten Theorien und Modelle, wenn überhaupt, nur bruchstückhaft gerecht. So stoßen häufig verbreitete Modelle, die den Organisationen durch Geldgeber, den politischen Willen oder das Management aufgezwungen werden (wie beispielsweise die von Orem oder Roper), an ihre Grenzen. Probleme und deren Lösungen müssen heute erst im Lichte von Forschungsergebnissen und der sich daraus neu formenden theoretischen Erkenntnisse in Bezug auf bestehende Praxisverhältnisse analysiert und entwickelt werden. Beispielsweise kann theoretisch zusammengetragenes Wissen erklären, wie eine Kranke ihren Zustand erlebt und wie sie damit umgeht; dieses Wissen gibt den Pflegenden allerdings keine Handlungsanweisungen, welche Maßnahme in welcher Situation die richtige ist.

Wie und in welchem Ausmaß der theoretische Diskurs Einfluss auf die Praxis nimmt, kann schwer gemessen werden. In der klassischen Wissenschaftstheorie wird die Beschreibung von Phänomenen und ihren Beziehungen als Aufgabe angesehen. Die immer schon vorhandene und für eine Entwicklung notwendige Kluft zwischen Theorie und Praxis scheint sich aber durch die Theoriearbeit nicht verkleinert zu haben. Der Großteil der theoretischen Arbeiten ist weder induktiv entwickelt noch in der Praxis getestet worden. Das heißt, wir haben wenig Gewähr dafür, dass die Pflegetheorien die Praxis in gewünschter Weise verändern. Praktikerinnen sollten aber in der Umsetzung von Theorie nichts unversucht lassen (siehe auch das Kapitel „Bedeutung theoretischen Denkens“, S. 28). Um zu entscheiden, ob eine Theorie, ein Modell zu adaptieren ist oder aber die Praxis angepasst werden soll, müssen die Schritte der Umsetzung und ihre Auswirkung dokumentiert und evaluiert werden (vgl. Käppeli 1988).

Eine zunehmende Bedeutung erfährt die Darstellung des Ergebnisses von Pflege in erster Linie in Bezug zu den Klientinnen. Rückschlüsse auf das Klientenergebnis (Outcome) können nicht getroffen werden, da zwar per definitionem ein Bezug zwischen Diagnose und Ergebnis im Pflegeprozess hergestellt werden sollte, dies im Pflegealltag aber nicht geschieht. Pflegequalität und -leistung bleiben größtenteils völlig unsichtbar und scheinbar unbedeutend. Die Sichtbarkeit von Pflege wird untergraben und behindert den Diskurs zukünftiger Ausrichtungen – ein Teufelskreis.

2.5 Nicht vorhandene Rahmenbedingungen des Praxis- und Ausbildungsumfelds

Man muss die Anwendung theoretischen Wissens in der Praxis üben. So wird Theorie selbstverständlicher Bestandteil der Praxis. Die bestehenden Rahmenbedingungen sind für den kontinuierlichen „Übungs- und Anwendungseinsatz“ von Theorie nicht geeignet. Der Einsatz qualifizierter, wissenschaftlich fundiert geschulter Mitarbeiterinnen im Praxisumfeld der Gesundheitsorganisationen, die den Theorie-Praxis-Transfer im Auftrag der Organisationen verantworten, lässt auf sich warten. Zu unklar ist das Verständnis von deren Nutzen und zu unklar sind Konzepte der Praxisentwicklung an sich formuliert. Die Einführung neuer Konzepte, eine Veränderung des Pflegeverständnisses oder die Einführung neuer Interventionsmethoden müssen von fach- und sozialkompetenten Personen geplant, begleitet und evaluiert werden. Die Erkenntnisse der Wissenschaft sind in eine für die Mitarbeiterinnen verständliche Sprache und Handlungsanweisung zu übersetzen. Es müssen systematische Möglichkeiten geschaffen werden, bei Unklarheiten und Problemen Fragen zu stellen, die situationsgerecht beantwortet werden. Die Rahmenbedingungen dafür sind seitens des Unternehmens zu schaffen. Organisationsentwicklung ist kein Zufallsprodukt, das auf die Verantwortlichkeit jeder einzelnen Mitarbeiterin, unabhängig von Rolle und Qualifikationsniveau, aufgeteilt werden kann. Modellberechnungen, was beispielsweise gut ausgebildete Pflegeexpertinnen oder Pflegeberaterinnen in Hinblick auf Effektivität und Effizienz eines Gesundheitsunternehmens leisten, wären hilfreich, um die Frage nach dem adäquaten Rahmen zu beantworten.

Modellberechnungen, was Expertinnen und Beraterinnen bringen, sind notwendig!

Ebenso mangelt es an strukturierten Lösungen für die Implementierung neuen Wissens in die Praxis und die Bearbeitung von Problemen aus der Praxis. Die Frage, wie sich Wissenschaft und Praxis gegenseitig beeinflussen, ist weitestgehend unbeantwortet. Die Pflegewissenschaft, die auf sich konzentriert ist, um ihre Existenz zu begründen, vernachlässigt die Antwort darauf, was Pflege von morgen sein muss. „Die meisten Pflegetheorien dienen primär der Existenzberechtigung der Pflegewissenschaft und weniger der Praxis der Pflege“, so bereits Ruth Schröck (1997, S. 170).

Die kaum vorhandenen brauchbaren politischen Vorschläge für das Berufsfeld und dessen Aufgaben forcieren den Trend, vermehrt auf schlecht ausgebildetes und meist junges Personal zur Bewältigung der quantitativ anwachsenden Aufgaben in der Praxis zurückzugreifen. Theoriegeleitetes Handeln kann aber nur fruchten, wenn Theorie im weitesten Sinne in der Aus- und Weiterbildung vermittelt wird und eine Hilfestellung zur Umsetzung vorhanden ist. Dazu benötigt jeder Einzelne einen gewissen Reifegrad und die Fähigkeit zu analytischem Denken. Ebenso benötigen die Organisationen eine klare Zielformulierung, was denn ihre Aufgabe ist.

Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege orientieren sich in erster Linie an dem in der Praxis Vorhandenen. Finden sie keine definierte Theoriearbeit und -anwendung im Sinne einer offenen, lernenden Organisation vor, so kann der Keim neuen Wissens, der durch sie eingebracht wird, nicht aufgehen. Das Wissen verpufft. Die Lehrerinnen der Ausbildungsstätten haben eine Vorbildfunktion, die sie in der Praxis auzuüben haben; ebenso tragen sie Verantwortung bei der Auswahl der Praktikumsstellen. Mehr dazu lesen Sie im Kapitel „Rahmenbedingungen“ (siehe S. 263).

2.6 Mangel an theoriegeleiteter Forschung

Forschung sollte theoriegeleitet sein, wird vielfach gefordert. Häufig aber ist der Theoriebestand ungenügend und muss erst von einer abstrakten auf die praxisrelevante Ebene transferiert werden. Die Folge ist ein geringer Einfluss von Pflegetheorien auf die Forschung. Mehrere Untersuchungen zeigen dies eindrücklich: Dassen und Buist (1994) erwähnen eine Studie, in der über 400 Artikel bezüglich der Verwendung einer Theorie untersucht wurden. In 28 % der Fälle wurden Theorien verwendet, jedoch nur bei einem Sechstel handelte es sich um Pflegetheorien. Dominierend war dabei das Modell von Orem.

Trotz unterschiedlichster Betrachtungsweisen von Pflege besteht in einigen Punkten ein Konsens in der Pflegetheorie:

Pflege ist patientenorientiert, auf den ganzen Menschen ausgerichtet.

Die Pflegeempfängerin soll aus ihren gesundheitsbedingten Abhängigkeiten befreit und im Umgang mit ihren Ressourcen und Defiziten gestärkt werden.

Häufig werden die Klientinnen in den Prozess der Pflege miteinbezogen. Partizipation ist ein wichtiges Element im Sinne der Selbstbestimmung.

Pflege wird neben anderen Berufen im Gesundheitswesen als eigenständige Profession betrachtet, die ihre eigenen Paradigmen zur Lösung gesundheitspolitischer Fragen einbringt. Pflege verfügt über konkret ausformulierte Ziele, die bei der Alltagsbewältigung der Partnerinnen im Pflegeprozess behilflich sind.

Pflege wird im Sinne des Pflegeprozesses mithilfe der Elemente Assessment, Diagnostik, Setzen und Ausführen von Pflegemaßnahmen sowie Evaluation ausgeführt.

Pflege ist Praxis- und Wissenschaftsdisziplin, aber auch Kunst! Die in der Pflege tätigen Personen müssen hohe Qualifikationsansprüche erfüllen.

Die Theoretikerinnen stellen nicht die Krankheit einer Patientin in den Mittelpunkt. Sie betrachten den Menschen als Ganzes. Das Wiederherstellen und Erhalten des physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens ist vorrangiges Anliegen.

Pflege soll der Individualität der Pflegeempfängerinnen gerecht werden. Die Methoden der Pflege sind dementsprechend individuell zu entwickeln und anzuwenden.

Struktur und Inhalte von Theorien und Modellen sind ähnlich. Die Begriffe Pflege, Gesundheit, Krankheit, Patientin bzw. Klientin und Umwelt werden am häufigsten behandelt und miteinander in Beziehung gesetzt.

2.7 Unrealistische Zielsetzungen, was Theorien alles leisten können

Anhand des Anspruchs, Klientinnen ganzheitlich zu betrachten, soll eine von mehreren exemplarisch unrealistischen Forderungen dargestellt werden:

Kann ein Mensch ganzheitlich erfasst werden?

Ganze Generationen von Krankenpflegeschülerinnen wurden in ritualisierter Art und Weise auf die Achtung der Ganzheitlichkeit mit und bei Patientinnen oder Klientinnen geschult. Ziel dabei sollte sein, eine reduktionistische Sichtweise auf den Menschen so weit als möglich zu vermeiden. Die meist naturwissenschaftliche Sicht der Medizin genügt diesem Anspruch, der von der Pflege zu durchbrechen versucht wurde, nicht. Der Pflegeprozess ist theoretisch auf eine Vermeidung von atomistischen oder mechanistischen Sichtweisen ausgerichtet. Logischerweise besteht große Nähe zwischen dem Ansatz der Ganzheitlichkeit und den Systemtheorien, den Grand Theories, die den Menschen häufig als bio-psycho-soziales Wesen charakterisieren. Diese Zuordnung ist unumstritten und wurde in jüngster Vergangenheit um die Systembestandteile Umwelt und Spiritualität ergänzt. Allein, es stellt sich die Frage, ob ein Mensch „ganz“ erfasst werden kann? So können zwar über Komponenten des Ganzen zutreffende Aussagen gemacht werden, die aber für das Ganze keine Gültigkeit haben müssen und somit nicht widerspruchsfrei sind (vgl. Stemmer 1999, S. 88).

Das Konzept der Ganzheitlichkeit, das sich hartnäckig ritualisiert in den Ausbildungsstätten fortpflanzt, ist ein Beispiel für solche unrealistischen Zielsetzungen, das sich in der Praxis nicht bewähren kann, weil Ganzheitlichkeit diffus definiert ist und immer von der Definition der jeweiligen Anwenderin abhängt. Zieht man Rogers Ansicht ihrer Systemtheorie heran, wäre Ganzheitlichkeit erst dann verwirklicht, wenn sowohl die Gepflegten als auch die Pflegenden im Rahmen der Organisation als (ganze) Einheit betrachtet würden: eine unrealistische Forderung per se, die einer konsequenten Betrachtung und Anwendung systemtheoretischer Ansätze von vornherein einen Riegel vorschiebt. Und wie Stemmer (1999, S. 90) richtig bemerkt: Dieses Ziel wurde bis heute nicht erreicht allein deswegen, weil es einfach nicht zu erreichen ist. Und notwendige laufende Differenzierungen von Theorien halten kaum Einzug in die praktische Arbeit von Wissenschaft und Praxisumfeld (vgl. Kleve 2005).

2.8 Mangelnde multiprofessionelle Ausrichtung

Klienten- und Patientenversorgung ist keine monodisziplinäre Aufgabe, auch wenn die Klientin aus der Profession heraus nach wie vor monodisziplinär betrachtet wird. Theorien vernachlässigen häufig die Notwendigkeit, die Schnittstellen zu verschiedenen Fachdisziplinen darzulegen. Am häufigsten wird die Schnittstelle zur Klientin und Patientin selbst ausgeblendet. Dies mag durchaus noch an der falsch verstandenen Professionsorientierung liegen. Die Folge davon ist, dass eine Orientierung an der Patientin und Klientin einseitig stattfindet und eben nicht patienten- oder klientenorientiert.

Es scheint die Entwicklung „monoprofessioneller“ Theorien und Konzepte in jenen Bereichen notwendig, in denen ausschließlich Pflegeparadigmen adäquate Lösungen anbieten, und die Entwicklung multiprofessioneller Theorien dort, wo Partnerschaft zu einem guten und transparenten Ergebnis für die Gesellschaft führt. Bartholomeyczik (2003, S. 10) mahnt dennoch zur Behutsamkeit; ein zu breites Spektrum an pflegerischen Aufgaben kann allzu leicht dazu führen, dass „[…] die Breite oft auf Kosten der Tiefe geht und gehen muss“.

Fragen zur Vertiefung

Es gibt viele Gründe, die Kritik an Theorien und Modellen hervorrufen. Nennen Sie die häufigsten und diskutieren Sie diese!

Moderne Ausbildungsansätze haben zum Ziel, Theorie und Handlung/Praxis einander vermehrt näher zu bringen. Nennen Sie potenzielle Ziele eines modernen Bildungskonzeptes!

3 Die Bedeutung theoretischen Denkens für die Pflege

Das folgende Kapitel gibt eine Einführung in gesellschaftliche Entwicklungen im Gesundheits- und Sozialbereich und in die sich daraus entwickelnden Herausforderungen. Es wird die Frage gestellt, was Pflege sein kann. Welchen Zweck dabei Theoriearbeit erfüllt, wird anhand definierter Themenschwerpunkte dargelegt.

Die Professionalisierung einer Berufsgruppe ist für ein Konzept der gelebten Theorie von außerordentlicher Bedeutung. Der Professionsstatus wird sowohl von den Pionierinnen der Pflegetheorie als auch von den „jüngeren“ Theoretikerinnen für die Erfüllung gesellschaftspolitischer Ziele der Pflege als besonders wichtig angesehen. Er ist u. a. für das Empowerment einer Berufsgruppe in einer Gesellschaft verantwortlich: Denn nicht jeder/jede Gruppe – auch bei besten Kompetenzen – darf seine/ ihre Fähigkeiten zum Wohle der Gesellschaft einbringen. Es gibt soziale Regelungen, die ein To Do oder ein Don’t bestimmen. Deshalb ist der Professionalisierung hier ein besonderer Schwerpunkt gewidmet.

3.1 Einführung: Herausforderungen und Auftrag von Pflege als Wissenschaft

Ein theoretisches Fundament bedeutet Selbstbestimmung über den Verständnis- und Handlungskorpus.

„Theorie“ kommt aus dem Griechischen (griech.: theoría) und bedeutet Wahrnehmung, Anschauung oder Überlegung. Nach diesem Ursprungsverständnis dienen Theorien dem besseren Verständnis und der Bewertung all unserer Wahrnehmungen, die kulturell, ideologisch oder theoretisch (berufs-)sozialisiert bedingt sind. „Denn wir wachsen in sozialen Situationen auf, die von ideologischen und theoretischen Sprachen beherrscht werden, die unser Denken und unsere Wahrnehmung, d. h. unsere Subjektivität, mitbestimmen. Wenn wir versuchen wollen, selbst zu denken statt uns denken zu lassen und halb geblendet nach der Wirklichkeit zu tasten, werden wir auch erfahren wollen, was Theorie ist […]“ (Zima 2004, S. 4). Ein theoretisches Fundament für das Handeln einer Profession bedeutet Selbstbestimmung über den Verständnis- und Handlungskorpus. Jede Theorie stellt einem Handlungsfeld Orientierungswissen zur Seite, aus dem sich Verantwortungsbereiche und Fragen für die Forschung ableiten lassen. Der Frage nach den Verantwortungsbereichen muss die Frage, was Pflege überhaupt ist oder sein kann, vorangestellt werden.

Pflege ist eine Praxisdisziplin und hat die Aufgabe, einzelne Menschen und Gruppen von Menschen verschiedenen Geschlechts, Alters und kultureller Prägung in ihrer Gesundheit zu fördern und zu beraten, sie während einer Krankheit im Genesungsprozess zu unterstützen oder – in chronischen, nicht heilbaren Stadien – Wohlbefinden zu ermöglichen und Schmerzen zu lindern. Pflege befasst sich sowohl mit psychischen, sozialen und geistigen Bedürfnissen als auch mit den körperlichen Befindlichkeiten.

Pflegetheorie baut auf der Pflegepraxis auf. Daher muss der Konzeption und Implementierung von Pflegetheorien die Reflexion über Struktur und Funktion der Pflege vorausgehen.

Die Konzeption von Pflege geht auf Florence Nightingale zurück. Sie war die Erste, die im Krimkrieg ihre Beobachtungen als Pflegende einer Analyse unterzog, wobei sie auf ihrer guten allgemeinen Ausbildung und ihren besonderen mathematischen Fähigkeiten aufbaute. Sie setzte Variablen wie Mortalität und Hygienemaßnahmen in Beziehung und konnte anhand konkreter Daten einen Zusammenhang nachweisen. Dies war die Geburtsstunde einer „Theorie der empirischen Daten“, die auf Erfahrung und Intuition beruhende Erklärungsmodelle ergänzte und zusehends Eingang in die moderne Pflegepraxis fand. Die Pflegepraxis selbst ist durch hohe Komplexität gekennzeichnet: Ein Pflegephänomen tritt meist nicht isoliert auf, sondern in Kombination mit vielen anderen Phänomenen sowie mit medizinischen Diagnosen. Mehrfachinterpretationen der Pflegesituation, die Mehrfachtherapien provozieren können, sind möglich, auch wenn die Prozesse der Pflege theoretisch logisch ineinander greifen. Um theoriegeleitet entscheiden zu können, sind ausgeprägtes Fachwissen und hohe intellektuelle und soziale Kompetenz erforderlich.

Karl Pearson bezeichnete Florence Nightingale als „Prophetin“ in der Entwicklung der angewandten Statistik

Pflege ist eine Disziplin, bestehend aus Elementen der Forschung, der Philosophie, der Praxis und der Theorie. Diese Elemente stehen in wechselseitiger Abhängigkeit zueinander und definieren das Aufgabenfeld der Pflege.

Die Komponenten der Pflege sind vielfältig. In der täglichen Arbeit spielen Fragen zur Struktur und Funktion des menschlichen Körpers, zur Bedeutung von Gesundheit und Krankheit, zur Beziehung zwischen den im Pflegeprozess beteiligten Personen sowie die Auseinandersetzung mit Wertesystemen eine Rolle (vgl. Käppeli 1988). Wie die Aufgaben der Pflege von heute und morgen genau zu strukturieren sind, wie und in welchem Ausmaß sie durchgeführt werden sollen, darüber gibt es in der Praxis nur vage Vorstellungen. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen, die im mitteleuropäischen Raum immer wieder diskutiert und adaptiert werden, können die notwendige Diskussion um die Rolle der Pflege im Gesundheitswesen nicht ersetzen.

Meleis (1999, S. 300) schreibt: „Die von den Pflegekräften ausgefüllten Rollen sind in hohem Maß von der theoretischen Perspektive bestimmt, die ihre praktische Arbeit leitet.“ Schenken wir dem Glauben, müssen wir uns fragen, welche theoretischen Ausrichtungen am zweckdienlichsten für die Erfüllung des zukünftigen gesellschaftlichen Auftrags sind. Pflege muss sich daher folgenden Fragen stellen:

Welchen gesellschaftlichen Auftrag hat das Gesundheitswesen?

Gibt es formulierte ökonomische, qualitative und ethische Ziele der Leistungserbringung?

Welchen gesellschaftlichen Part übernimmt dabei die Pflege?

Welche Qualifikationen (welcher Berufsgruppen) sind zur Erfüllung des gesellschaftlichen Auftrages vonnöten?

Welche quantitativen und qualitativen Richtlinien müssen die zu erbringenden Leistungen aufweisen?

Welche Strukturen wirken sich günstig auf die Erreichung des Zieles aus?

Pflege kann sich selbst einen gesellschaftlichen Auftrag erteilen!

Die große Komplexität der potenziellen Tätigkeitsbereiche sowie der nicht klar umrissene oder häufig fehlende Auftrag der Gesellschaft, eine einheitliche, den Bedürfnissen des Einzelnen entsprechende Auffassung von Pflege zu entwickeln, erschweren die Herangehensweise. Die Angehörigen der Pflegeberufe können berufs- und gesellschaftspolitische Entscheidungen nur dann mittragen, wenn die angeführten Fragen sinnvoll in ein Konzept zusammengeführt werden und das Aufgabenfeld der Pflege für alle Berufsangehörigen in gleichem Maße verständlich und transparent wird. Die Meinungen der Pflegenden, ihr Verständnis von Pflege und ihre Interessen sind so indifferent, dass ein solches Konzept erforderlich ist, um zu klären, was unter Pflege verstanden werden kann und verstanden werden soll (vgl. Käppeli 1988).

Die Diskussion über die Ziele und die Aufgabe der Pflege ist voll im Gange. Die ökonomische Lage und die demografische Entwicklung zwingen zur Steigerung der Effizienz. Doch viel zu selten werden „junge“ Pflegeakademikerinnen in politische Entscheidungsprozesse eingebunden. Es stellt sich die Frage, wer Interesse an der Entwicklung der dringend notwendigen Konzepte hat und wer sie bezahlen soll? Daran wiederum knüpft sich die Frage, was oder wer einen Gesundheitsberuf legitimiert?

Die Beantwortung der Fragen, was Gesundheit ist und wie sie individuell und gesellschaftlich hergestellt werden kann, legitimiert einen Gesundheitsberuf. Wie lässt sich Gesundheit messen und bewerten? Was darf sie kosten? „Der Versuch, Gesundheit objektiv zu definieren, ist in die Kategorie ‚Illusion‘ einzureihen, denn sie bedeutet für jeden etwas anderes“, so Dezsy (2003, S. 17). Dieses Spannungsfeld zu benennen, zu beschreiben und gesellschaftlich und somit politisch akzeptierte Lösungen abzuleiten, unterscheidet einen Professional von einem Laien und wird eine der großen Herausforderungen der Zukunft sein. Fehl-, Unter- und Überversorgung sind im Sinne eines optimierten Ressourceneinsatzes einer Gesellschaft zu vermeiden. Dezsy (2002) bietet über den „Produktionsprozess Gesundheit“ eine mögliche Versorgungskonzeption an.

Legitimierung eines Gesundheitsberufs

Durch das Zusammenführen aller Inputs wie z. B. Patientenstatus, Wirken der Professionals, technische Hilfsmittel, aber vor allem eben auch aktive Mitwirkung der Patientin kann der Gesundheitszustand effektiv verändert werden. Alles das, was die Patientin davon nicht annehmen kann, ist ineffizient, ist sozusagen „Überproduktion“. Dezsy wie auch andere Gesundheitsökonomen sehen daher die Patientin als wichtige Koproduzentin von Gesundheit an, denn eins kann als sicher angesehen werden: Ineffizienzen können und sollen in Zukunft nicht mehr finanziert werden. Die Klientin und Patientin bestimmt, was als Wohlbefinden und/oder Gesundheit definiert werden darf. Und nur sie selbst kann durch aktive Beteiligung ihrer selbst das gewünschte Ergebnis herstellen. Deshalb lautet eine meiner aufgestellten Thesen (Neumann-Ponesch 2009, S. 26):

Abbildung 1: Der „Produktionsprozess Gesundheit“

(aus: Dezsy 2002, S. 77)

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Die Patientin/Klientin/der Mensch ist in vielen Betreuungsund Kontextsituationen Produzentin ihrer eigenen Gesundheit. Die Gesundheitsprofessionals sind die Koproduzentinnen.

Diese Haltung würde einen Paradigmenwechsel im Denken der Gesundheitsprofessionals bedeuten und lenkt das Handeln deutlich in Richtung Interesse der Klientinnen und Patientinnen. Diese Herausforderung ist eine von vielen. Mathias Horx (2003, 2004) und Miriam Hirschfeld (1998) nennen weitere:

neuartige (heute noch nicht bekannte) gesundheitliche Beeinträchtigungen;

soziodemografische Veränderungen der Gesellschaft;

zunehmende Mündigkeit der Patientinnen und Klientinnen;

Fortschritt durch neuartige Behandlungsmethoden in Pflege, Medizin und Medizintechnik;

ein Wandel der Gesundheitssysteme in Richtung High Tech (anstatt High Touch);

die Steigerung von Kosten im Gesundheitswesen;

generelle Ressourcenknappheit in der Versorgung der Bevölkerung;

gesellschaftlicher Wertewandel (z. B. zunehmende Individualisierung, größeres Gesundheitsbewusstsein, neue Geschlechterrollen);

zunehmende Migration und Mobilität von Menschen verschiedener Kulturen;

zunehmende Vergrößerung der Kluft zwischen Arm und Reich;

Verschiedenartigkeit von Patientengruppen (Flüchtlinge, Opfer von Gewalttaten, Obdachlose);

neue, vielfältige Gesundheitsangebote;

neue Gesundheitsprofessionen und deren unterstützende Hilfen;

neuartige Kooperationsformen in Betreuung und Therapie;

Ökonomisierung, Rationalisierung und Rationierung von Gesundheitsleistungen.

Diese Trends sind schon seit Jahren bekannt und haben immer wieder zu Teilreformen im Gesundheitssystem geführt. Als Beispiele sind zu nennen: die Einführung der leistungsorientierten Finanzierung, der Ausbau des Qualitätsmanagements, die beginnende Umsetzung des multidisziplinären Care- und Casemanagements, die beginnenden Verlagerungen vom intra- zum extramuralen Bereich und die Entwicklung und Implementierung von Guidelines für die Gesundheitsversorgung. Der Versuch, Menschen integrativ-patientenorientiert über alle Fachbereiche des Gesundheits- und Sozialbereichs und über alle Lebensphasen hinweg bedürfnisorientiert zu betreuen und zu therapieren, steht am Beginn einer Entwicklung, die noch viele Hürden überwinden muss (vgl. Kongress Integrierte Versorgung 2010).

Doch wie ist diesen Herausforderungen weiter oder auch anders zu begegnen? Wie vermag die Ausbildungs- und Bildungsschiene von Gesundheitsprofessionals so zu qualifizieren, dass sowohl der mündige Mensch befähigt wird, sich selbst „zu pflegen“, als auch der Gesundheitsprofessional in die Lage versetzt wird, Berufsentwicklung unter den Kautelen von Effektivität und Effizienz kontinuierlich voranzutreiben?

Die Lehrinhalte vermitteln traditionellerweise idealtypische Bilder von Gesundheit und Krankheit. Wie beispielsweise mit dem Wesen eines Menschen, der sich nicht in diesen Stereotypen finden lässt, umgegangen werden kann, ist kaum Gegenstand von Lehrplänen und noch weniger Inhalt didaktischer Vermittlungsmöglichkeiten. In der Berufsgruppe der Pflegenden sowie in anderen Gesundheitsberufen sollten folgende Fähigkeiten optimiert und ausgebaut werden, um im Gesundheitswesen von morgen bestehen zu können:

Wichtige Maßnahme: Kompetenz und Persönlichkeitsentwicklung durch Bildung

Flexibilität hinsichtlich der Anforderungen einer sich verändernden Gesellschaft;

die Fähigkeit zur Auseinandersetzung mit einer komplexen Welt;

die Fähigkeit zur Umsetzung von theoretischem Wissen in die Praxis;

die Reflexion und kritische Auseinandersetzung mit Praxis und Theorie;

die Fähigkeit zu Interdisziplinarität und Multiprofessionalität;

die Fähigkeit zur Beeinflussung der Politik;

die Fähigkeit zur Schaffung von sozialem und menschlichem Kapital.

„Praxis ohne Theorie ist vergleichbar mit einer Seefahrt ohne Seekarte und Ruder.“ (Leonardo da Vinci)

Die Pflege ist aufgefordert, gemeinsam mit anderen Partnerinnen aus dem Gesundheitswesen Erklärungen und Konzepte für die Aufgaben von heute und morgen zu gestalten. Der Einsatz von Theorien und Modellen der Pflege kann die Entwicklung dabei positiv unterstützen. Sie sind förderlich, um „der Bevölkerung eine qualitativ hohe, theoretisch fundierte pflegerische Versorgung bieten zu können“ (Meleis 1999, S. 36). Pflege bedarf der Pflegetheorie „as a tool which she can use to help her to look critically at her own practice to improve the effectiveness of the care she gives“ (Clark 1982, S. 129).

Bei vielen Pflegenden besteht immer noch Unbehagen im Umgang mit und in der Diskussion über Theorien. Es herrscht Unklarheit darüber, welchen Beitrag Theorien in der Entwicklung von Pflegewissen und in der Entwicklung des Berufes leisten können. Dabei haben theoretische Arbeiten in den letzten Jahren nicht nur mengenmäßig zugenommen, es ist auch zu beobachten, dass sich die Qualität der wissenschaftlichen Diskurse enorm gesteigert hat. Dies ist ein Hinweis darauf, dass die Bedeutung der Theorie in der Pflege immer mehr anerkannt wird. Theorie ist inzwischen integrativer Bestandteil in unterschiedlichsten Bereichen: Sie beeinflusst die Rolle der Praktikerinnen, die Tätigkeit der Pflegexpertinnen und -beraterinnen, die Didaktik und den Fokus der Lehre und leitet und gestaltet die Forschung. Wünschenswert ist der Ausbau dieser positiven Entwicklungen. Hilfreich könnte es dabei sein, das „Wort des Unbehagens“ – Theorie – durch das Wort Fachwissen zu ersetzen.

In Anlehnung an die Arbeit der Theoretikerinnen, die sich alle die Frage nach dem Warum, dem Was und dem Wie der Pflege stellten, haben sich umfassende Diskurse entwickelt. Eine Konzeption der Pflege im mitteleuropäischen Raum kann auf dieser theoretischen Grundlage aufbauen. Das Rad muss nicht zur Gänze neu erfunden werden.

Sehr umfassend sind die Aufgaben der Pflege umrissen:

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Abbildung 2: Aufgaben von Pflege

Die Disziplin Pflege ist zu jedem Zeitpunkt sowohl praxis- als auch theoriegeleitet, auch wenn der theoretische Rahmen nicht sofort benannt werden kann. Theorie und Praxis bedingen einander gegenseitig! Es gibt keine Praxis ohne Theorie. Auch wenn die Praxis oft gedankenlos erscheint – es ist nicht möglich, zu praktizieren, ohne zu denken. „Die Trennung von Theorie und Praxis ist künstlich“ (Käppeli 1988, S. 5). Es sollte daher auch keine Kluft zwischen Theorie und Praxis bestehen.

Praxis (von griech. prattein, handeln) bedeutet, erlernte Handlungen zu setzen

3.2 Theorieentwicklung und -anwendung – warum?

„Ein Beruf ohne definierbaren, spezifischen Wissens- und Tätigkeitsbereich hat keinen Anspruch auf Autonomie.“ (Käppeli 1988)

„Eine Praxis, die sich nicht entwickelt, indem sie ihre Möglichkeiten verwirklicht, [ist] tot“ (Bishop/Scuder, zit. nach Kirkevold 2002, S. 18). Aus der Vielfalt der Gründe für die Notwendigkeit der Beschäftigung mit Theorie möchte ich einige bedeutende darstellen.

3.2.1 Entwicklung eines „Body of Knowledge“

„Das Ziel wissenschaftlicher Theoriebildung besteht darin, Ereignisse, Objekte, Personen zu beschreiben, zu erklären, vorauszusagen und abhängig von der wissenschaftstheoretischen Orientierung auch vorzuschreiben und zu kontrollieren“ (Schnepp 1997a, S. 97). Erst durch Theoriebildung werden die Wissensbestände einer Disziplin gesichert und ein „Body of Knowledge“ kann sich herausbilden. Indem verschiedene Wissensarten und analytische Reflexionsprozesse bei Professionals und Klientinnen zusammengetragen und überdacht werden, entsteht ein eigenes wissenschaftliches Fach der Pflege.

In der Pflege besteht heute eindeutig der Wunsch, Pflegewissen eigenständig zu entwickeln und die Professionalisierung des Berufes voranzutreiben. Das bedeutet aber auch, dass Theorie integraler Bestandteil in der Aus- und Weiterbildung und in der täglichen Praxis – stärker als heute – werden muss. Nicht zuletzt davon ist die Existenz und Durchsetzung einer wissenschaftlichen Disziplin der Pflege abhängig. Dem wirkt die Beobachtung aus der Praxis entgegen, dass man sich verstärkt blindlings neuen Trends hingibt, ohne zu hinterfragen, warum man diese Anstrengung auf sich nimmt.

Theoriearbeit ist erforderlich!

Theoriearbeit ist für eine Berufsgruppe erforderlich, um den vielfältigen Anforderungen analytisch-strukturiert gegenüberzutreten: „If nursing is indeed an emerging profession, nurses must be able to identify clearly and develop continually the theoretical body of knowledge upon which practice must rest“ (vgl. Johnson 1974, S. 372). Dorothy Johnson lässt keinen Zweifel an einer notwendigen kontinuierlichen Korpusentwicklung der Pflege offen, sofern sich die Pflege an der Gesellschaftsentwicklung beteiligen möchte. Sie betont, dass bedeutende Fragen wie „Welchen Zweck verfolgt ein definierter ‚Body of Knowledge‘?“, „Was ist das Wesen der Pflege?“ und „Welches Wissen braucht es dazu?“ in der Entwicklung der Pflegewissenschaft zu wenig selbstbewusst bearbeitet wurden, und weiter: „If nursing’s social responsibility had been clearly and precisely formulated as an ideal goal in patient care many years ago, perhaps, we, too, would have been building upon previously established theory“ (Johnson 1974, S. 373). Ihre Forderung nach Beantwortung der genannten Fragen (hier für den angloamerikanischen Raum) hat bis heute auch für unseren Kulturkreis ihre Gültigkeit nicht verloren.

Identität der Pflegenden mit ihrer Pflege kann durch die Transparenz der Aufgaben von Pflege hergestellt werden. Ohne diese Transparenz und Internalisierung der Ziele von Pflege kann ohnedies keine Theorieentwicklung erfolgen. Theorien bieten für die Entwicklung einer Profession einen besseren und zuverlässigeren Bezugsrahmen als reines Erfahrungswissen. Theorien berücksichtigen zielgerichtet mehr Aspekte des praktischen Umfeldes und integrieren diese deshalb stärker in den Pflegeprozess als jene Aspekte, die durch Erfahrungswissen identifiziert werden. Neue alte Fragen des Wohin-sich-Wendens werden aufgeworfen.

Theorien bieten einen zuverlässigeren Bezugsrahmen als reines Erfahrungswissen

Theorie ist eine der bedeutendsten Erkenntnisquellen für Pflege. Die richtige Anwendung von Forschungsergebnissen in der Praxis hängt von der Theorie ab, die hilft, Wichtiges von Unwichtigem zu unterscheiden. Die sich daraus auf Theorie stützende Pflege erhöht die Wahrscheinlichkeit der Zielerreichung.

Denn wie schon Popper (1993, S. 103) bemerkte: „Unsere Unwissenheit ist grenzenlos und ernüchternd.“

Im mitteleuropäischen Raum begann die Theoriediskussion in der Pflege erst mit dem ernsthaften Bemühen um Professionalisierung in den 90er-Jahren des 20. Jahrhunderts anzulaufen. Es war – selbst in der Pflegegruppe – nicht mehr verpönt, laut über Theorien zu sprechen und nachzudenken. Über Pflege und ihr theoretisches Gerüst zu reflektieren, bedeutet, anzuerkennen, „dass Pflege mehr ist als das korrekte Ausführen von Einzeltätigkeiten, mehr ist als weisungsabhängiges und reaktives Handeln im Gefolge der Medizin, mehr ist als selbstloses und gehorsames Dienen ohne eigene Identität und mehr ist als erwerbsberufliches Handeln“ (Botschafter/Steppe 1994, S. 72). Hier besteht eine Chance für die Berufsgruppe der Pflegenden, aus ihrer Unscheinbarkeit herauszutreten. Auch wenn heute Pflegefragen aufgrund der zukünftigen Probleme infolge der demografischen Entwicklung in aller Munde sind, verfügt Pflege nach wie vor über kein durchsetzungsfähiges Empowerment, gesellschaftsgestaltend einzugreifen.

Theorieentwicklung und -anwendung brauchen Struktur!

Ein noch zu entwickelnder theoretischer Rahmen eröffnet Entscheidungs- und Handlungsspielräume für die Erbringung spezifischer Pflegeleistungen in einem Gesundheitswesen von morgen mit immensen Pflegeaufgaben. Die Pflege wird so ein bestimmender, therapeutisch bedeutsamer Faktor für die Definition, Erhaltung und Entwicklung einer qualitativ guten und gesicherten Gesundheitsversorgung. Konkret heißt dies nicht nur, in einem modernen Gesundheitswesen mitentscheiden und -gestalten zu wollen und zu können, sondern auch, einen strukturellen Rahmen für Pflegelehre und Pflegepraxis vorzugeben und immer wieder auf seine gesellschaftliche Gültigkeit zu hinterfragen.

Essenziell ist ein definierter Pflegekorpus, der breite Zustimmung in der Pflege erfährt. Diesen gilt es mit vereinten Kräften und mit dem Nachdruck der Bevölkerung verständlich darzustellen. Selbst das Überleben einer (bereits bestehenden) Profession könne gefährdet sein, wenn es nicht gelinge, die Disziplin (wissenschaftlich) zu definieren, so Donaldson und Crowley (1978). Die Pflege sollte sich nicht mehr allzu lange Zeit lassen.

3.2.2 Schlüsselkonzepte identifizieren und formulieren

Eng mit der Entwicklung des „Body of Knowledge“ hängt das Identifizieren und Formulieren der wichtigen Schlüsselkonzepte (key ideas) zusammen. Schlüsselkonzepte versuchen „das Wesen pflegerischer Praxis zu erfassen, zu identifizieren und zu formulieren“ (Walker/Avant 1998, S. 3). Das Wesen der Pflege kann dabei entweder sehr spezifisch auf der Ebene der konkreten pflegerischen Praxis oder auf einer allgemeineren, abstrakten Ebene beleuchtet werden. Zur spezifischen pflegerischen Praxis gehört z. B. das Verhalten gegenüber Patientinnen während einer Pflegevisite oder eines Aufnahmegespräches. Eine andere Praxis-situation ist die Beziehung der Pflegenden zu Gepflegten und deren Angehörigen im Prozess der Bewältigung pflegerischer Abhängigkeit. Pflegevisite, Aufnahmegespräch und Bewältigungsprozesse sind Situationen, die durch die Pflegetheorie und durch ausverhandelte und akzeptierte Verhaltensnormen der Pflegepraxis definiert werden. Eine allgemeine, abstrakte Annä- herung an das Wesen der Pflege erfolgt z. B., wenn der Zusammenhang zwischen Gesundheit/Krankheit und Umweltbedingungen aufgezeigt wird. Die Konzentration auf das Wesen eines Pflegephänomens hilft, die traditionellen medizinischen Kategorisierungen (auch die in den Köpfen vorhandenen) zu relativieren und führt zu treffenderen Differenzierungen und Beschreibungen konkreter Klienten- und Patientensituationen (vgl. Käppeli 1999, S. 154).

Theorien treffen Aussagen zu Schlüsselkonzepten wie Person, Umgebung, Gesundheit und Pflege (Krohwinkel 1998). Sie beschreiben das zugrunde liegende Menschenbild, die Bedeutung des sozialen Umfelds, die Konzepte von Gesundheit und Krankheit und die Aufgaben der Pflege. Wissen wird geordnet und die Alltagspraxis systematisch einer allgemeinen Orientierung unterzogen.

Für die Grundlegung professionellen Wissens bietet die Theorie einen besseren Bezugsrahmen als das Erfahrungswissen.

3.2.3 Pflegeleistung transparent darstellen

“If you cannot name it, you cannot teach it, research it, practice it, finance it, or put it into public policy” (Lang 2003)

Klar fundierte Theorien mit haltbaren Definitionen über Pflege, die anhand wissenschaftlicher Kriterien erstellt und überprüft werden, machen Leistung transparent. Pflegeleistung sichtbar zu machen, ist für Pflegende als Berufsinsider ebenso bedeutsam wie für Außenstehende, denen das Zustandekommen von pflegerischen Ergebnissen auf diese Weise bewusst gemacht werden kann. Der logische Zusammenhang der Schlüsselkonzepte wird nachvollziehbar. Steffen-Bürgi (1991) zeigt in ihrer Arbeit über „offizielle“ und „inoffizielle“ Inhalte der Pflege eindrucksvoll, dass „inoffizielle Inhalte“, d. h. solche, die Pflegepersonen selbst nicht als pflegerelevant erkennen, durch komplexe und vielschichtige Pflegesituationen provoziert werden und die Pflegenden aufgrund ihrer mangelnden theoretischen Kenntnisse nicht fähig sind, diese Inhalte zu thematisieren. Als Folge kann es zu einer „Sprachlosigkeit“ der Pflegenden kommen, die sich immer wieder reproduziert. Denn Wahrgenommenes und Beobachtetes, das sich als Wirklichkeit für Pflegende darstellt, wird in Sprache umgesetzt. Die Verwendung dieser Sprache formt weitere Wirklichkeiten. Das Sichtbare von Pflege, in der Dokumentation sprachlich festgehalten, ist das Ergebnis des Selbstverständnisses und der kognitiven Leistungen der Berufsgruppe.

Theorien stellen geordnetes und nachprüfbares Wissen über Pflege zur Verfügung (Steppe 2000, S. 91).

3.2.4 Vorantreiben der Professionalisierung der Pflege

Eine der ersten Interessen, Theoriebildung voranzutreiben, begründet sich in der Absicht, Pflege als wissenschaftliche Profession mit eigenständigem Körper in der Gesellschaft zu verankern.

Unter Empowerment möchte ich die „Macht, um zu …“ (King 1981) verstanden wissen

Unter Professionalisierung versteht man den Entwicklungsprozess eines Berufes zu einer Profession (vgl. Kellnhauser 1998; Kühne-Ponesch 1997). Nahezu alle Theoretikerinnen sahen in der Professionalisierung die Chance, als Berufsgruppe Empowerment zu erreichen. Sich im Sinne der Patientinnen einsetzen zu können und gehört zu werden, ist eine Folge dieses Empowerments. Theoretisch und wissenschaftlich fundierte Praxis ist wesentlich für den Erwerb von Wissen und den Status einer Profession (vgl. dazu den Abschnitt „Entwicklung von Theorien und Professionalisierung“, S. 41).

3.2.5 Die Erfüllung eines gesetzlichen Auftrages

Hinter einem gesetzlichen Auftrag steht ein Auftrag der Gesellschaft. Das österreichische Gesundheits- und Krankenpflegegesetz von 1997 weist in § 4 unter den allgemeinen Berufspflichten für Ausübung der Gesundheits- und Krankenpflege explizit auf die „Einhaltung der hierfür geltenden Vorschriften nach Maßgabe der fachlichen und wissenschaftlichen Erkenntnisse und Erfahrungen“ hin. Diese Forderung ist auch nach der großen Novelle von 2016 aktuell zu lesen. Weiters haben sich die Pflegenden „über die neuesten Entwicklungen und Erkenntnisse der Gesundheits- und Krankenpflege sowie der medizinischen und anderer berufsrelevanter Wissenschaften regelmäßig fortzubilden“ (GuKG 1999, S. 23 f.). Der Gesetzgeber drückt damit die Bedeutung von theoriegeleiteter Betreuung und Behandlung der Bevölkerung aus. Entwicklung unter Zuhilfenahme von Theorie innerhalb der Berufsgruppe der Pflegenden ist gesellschaftlicher Auftrag zum Wohle derjenigen, die das Gesundheitswesen in Anspruch nehmen. Es stellt sich allerdings die Frage, ob der Gesetzesentwurf die Politik dazu verpflichtet, die Verantwortung für die Bereitstellung der Rahmenbedingungen zur Einhaltung des Gesetzes zu übernehmen oder nicht. Jahrelang wurde der Ausbau der Pflegewissenschaft in Österreich ignoriert. Erst private Initiativen machten einen ersten Akademisierungsversuch möglich.

3.2.6 Beeinflussung des Selbstverständnisses von Pflege

In engem Zusammenhang mit der Professionalisierung der Berufsgruppe der Pflegenden steht das Selbstverständnis von Pflege. Durch die Anwendung von Theorie wird Pflege von einem Beruf mit diffusen und häufig noch hausarbeitsnahen Aufgaben zu einer Tätigkeit, die durch Systematik und Konzepte geleitetet ist. Der sich formende Rahmen einer professionellen Praxis fordert das Betreuungsteam mehr denn je zu einer eigenständigen, anleitenden, beratenden, gesundheitsfördernden und rehabilitierenden „Haltung“ auf. Theorie untermauert und begründet diese Erweiterung der Verantwortung.

Gelebte Eigenständigkeit führt zur eigenen Identität!

„Die von Pflegekräften ausgefüllten Rollen sind in hohem Maß von der theoretischen Perspektive bestimmt, die ihre praktische Arbeit leitet“ (Meleis 1999, S. 300).

3.3 Entwicklung von Theorien und Professionalisierung

Viele Autorinnen haben sich um eine Definition von Profession und Professionalisierung bemüht. Die Auseinandersetzung mit diesen Begriffen begann im deutschsprachigen Raum erst ab den 1950er- und frühen 1960er-Jahren. Als Ausgangspunkt dienten dabei oft die sogenannten alten, anerkannten Professionen wie Medizin und Jurisprudenz und die Arbeiten angelsächsischer Kolleginnen. Seitdem sind viele Definitionen von Profession und Professionalisierung vorgeschlagen worden, sodass die Begriffe – wie auch im alltäglichen Sprachgebrauch – nicht einheitlich verwendet werden.

Etymologisch gesehen kommt das Wort vom lateinischen „professio“, was so viel wie „Anmeldung, öffentliche Äußerung“ bedeutet. Die metonymische Bedeutung ist „angemeldetes Gewerbe“ (Peschenig 1971, S. 397).

Millerson war einer der Ersten, der sich im angloamerikanischen Sprachraum mit dem Professionsbegriff beschäftigte. Nach seiner Definition entspricht die Profession einem „type of highergrade, non-manual occupation, with both subjectively and objectively recognized occupational status, possessing a well-defined era of study or concern and providing a definite service, after advanced training and education“ (Millerson 1964, S. 10).

Der Begriff der Professionalisierung erschien relativ spät im allgemeinen deutschen Sprachgebrauch. So ist etwa 1972 im Brockhaus zum ersten Mal zu lesen:

Professionalisierung = das Ordnen und Zusammenfassen neuer Tätigkeiten zu gesellschaftlich anerkannten Berufen oder die weitere Spezialisierung, Verwissenschaftlichung und ausbildungsmäßige Präzisierung von bereits bekannten Berufen (Meyers Taschenlexikon 1987)

Professionalisierung ist „der Vorgang, durch den immer weitere Berufe die Eigenschaften (u. a. Rollenerwartungen, Zugangserschwerungen), Privilegien […] und die Ausbildungs - voraus setzungen (längere Vollzeitausbildungen, möglichst an Hochschulen) anstreben, die bis dahin den von Akademikern ausgeübten (meist freien) Berufen zukamen. Ursachen der Professionalisierung sind u. a. tätigkeitsbedingte Spezialisierung, damit verbunden die Notwendigkeit von Leistungsund Ausbildungskontrolle, eine expansive Bildungspolitik sowie der Wunsch nach einem höheren Sozialprestige eines Berufes“ (Brockhaus 1972, S. 879).

Eine weitere Definition (Schaeffer 1994, S. 103) besagt: „Wenn heutzutage von Professionalisierung die Rede ist […] geht es meist darum, dass eine vorhandene berufliche Dienstleistung in ihrem Status aufgewertet oder aber eine neue auf einem bestimmten Niveau etabliert werden soll.“

Trotz dieser soziologisch sicherlich nicht exakten Definitionen von Professionalisierung fallen hier bereits mehrere Dinge auf. Professionalisierung wird als ein dynamischer Prozess mit dem Ziel der Institutionalisierung eines Berufes aufgefasst, wobei die Akademisierung betont wird, die Spezialisierung, Verwissenschaftlichung und einen höheren Status des Berufes bedingt. Aus der Länge der Definitionen ist bereits das breite Spektrum der verschiedenen Charakteristika von Professionalisierung zu erkennen. Profession und Professionalisierung sind nicht das gleiche. Während Professionen Berufe sind, die den vollen Status einer Profession – was immer dies zu bedeuten hat – erreicht haben, beschreibt der Begriff der Professionalisierung „den Weg“ zur Profession. Doch wie bereits Millerson (1964, S. 1) bemerkt: “Of all sociological ideas, one of the most difficult to analyse satisfactorily is the concept of a profession.”

In keiner der genannten Definitionen kommt die Ursache für die Professionalisierung von Berufen zur Sprache. Ich möchte in weiterer Folge Professionalisierung nicht nur als Folge differenzieller Berufswahl, Mobilität, Ausbildung und Organisationsstruktur verstanden wissen, sondern auch als die Auswirkung sozialkultureller Trends in der Gesellschaft.

So ein Trend könnte eine Verschiebung von Aufgaben von einer Berufsgruppe in eine andere aufgrund eines Mangels sein oder die Wahrnehmung von Versorgungslücken und in weiterer Folge der Versuch, diese zu schließen. Fragen, die eine Professionalisierung begleiten, sind dabei jene nach

der Bedeutung für das Individuum (Mikroebene) – unmittelbare Handlungsebene,

der Bedeutung für die organisatorische/institutionelle Ebene (Mesoebene) – mittelbare Handlungsebene „1. Ordnung“ – sowie

der Bedeutung für die Gesellschaft an sich (Makroebene) – mittelbare Handlungsebene „2. Ordnung“.

Die unmittelbare Handlungsebene ist jene, die Wirkung durch die Pflegenden erzeugt. Ist das Ergebnis (Outcome) gemeinsam mit den Patientinnen, Klientinnen, Bewohnerinnen ein höheres, wenn Berufsangehörige professionalisiert sind? Die mittelbare Handlungsebene erster Ordnung wird nach der Effizienz des Einsatzes von professionalisierten Pflegekräften fragen. Lohnt sich der Einsatz von höher qualifizierten Pflegenden im Sinne der Prozessqualität? Ist der Nutzen im Verhältnis zum Aufwand (Einsatz) gerechtfertigt (unabhängig von der möglicherweise verbesserten Ergebnisqualität)? Die mittelbare Handlungsebene zweiter Ordnung ist jene der gesellschaftlichen Bewertung. In welche Berufsgruppen wird Vertrauen in die Übernahme von Gesundheitsaufgaben gesetzt? In welchem Ausmaß erfahren Gesundheitsberufe Solidarität und Unterstützung in der Ausübung bewährter bzw. neuer Tätigkeiten?

Wie unterscheidet sich eine Profession von anderen Berufen?

Zur Frage, wodurch sich eine Profession von anderen Berufen unterscheidet, werden in der Literatur, abhängig von der theoretischen Orientierung und der Schwerpunktsetzung der Autorinnen, verschiedene Kriterien angeführt (vgl. Daheim 1970, 1992; Millerson 1964; Goode 1957; Carr-Saunders/Wilson 1933, S. 37; Parsons 1985, S. 124; Kellnhauser 1998; Weiss 1993, S. 33; Wilensky 1972):

Zusammenschluss zu einer Berufsorganisation;

Beachtung berufsethischer Vorschriften;

spezialisierte Fertigkeiten auf der Basis theoretischen Wissens;

die erforderliche Ausbildung;

Institutionalisierung und Zuerkennung von Autonomie (Organisations- und Klientenautonomie);

Kollektivitätsorientierung;

Prestige und Anerkennung durch die Gesellschaft.

Zusammenschluss zu einer Berufsorganisation: Professionen zeichnen sich durch die Vereinigung der Mitglieder in einer bestimmten Berufsorganisation aus. Die Mitgliedschaft wird bewusst gewählt. Zielsetzung einer Berufsorganisation ist die Überprüfung der Kompetenz und der Einhaltung der berufsethischen Normen der Mitglieder. Professionisten kontrollieren sich immer selbst. Es wird davon ausgegangen, dass nur Berufsangehörige in der Lage sind, die Tätigkeiten und den Umgang mit den Klientinnen zu beurteilen. Eine weitere wichtige Rolle übernimmt der Berufsverband bei der Durchsetzung gemeinsamer Interessen der Berufsangehörigen. Dies ist erforderlich, damit ein bestimmter Grad an Autonomie erreicht werden kann, um für die Professionsangehörigen die Tätigkeiten des Arbeitsgebietes alleinverantwortlich abzustecken.

Die Beachtung berufsethischer Vorschriften: Dieses Kriterium verlangt, gesellschaftliche Verantwortung zu übernehmen. Die Berufsausübung orientiert sich an zentralen Werten und nicht an der Maximierung des Gewinns. Nach Carr-Saunders und Wilson (1933) kommt dieses Kriterium nur den „established professions“ zu.

Spezialisierte Fertigkeiten auf der Basis theoretischen Wissens: Daheim (1992) stellt fest, dass sich ein Professionalismus entwickelt, wenn es eine „spezialisierte intellektuelle Technik“ gibt, die sich einige Individuen in langer Ausbildung angeeignet haben. Von Bedeutung ist dabei, dass diese Techniken von einem „basic field of injury“ begründet sein sollten, wodurch eine klare Trennung zu den handwerklichen Berufen, umgangssprachlich oft als Professionen bezeichnet, entsteht. Profession verlangt ein Handeln, das durch systematisiertes empirisches Wissen geleitetet wird. Überlieferte traditionelle Ansichten finden dabei keine Beachtung: “The norms of scientific investigation, the standards by which it is judged whether work is of high scientific quality, are essentially independent of traditional judgements.” Für den Pflegeberuf sind Erfahrung und Intuition als Erkenntnisquellen für die Durchführung authentischer Pflege nicht wegzudenken. Auch für Carr-Saunders und Wilson (1933) ist der Grad des spezialisierten Wissens ein wichtiges Kriterium, um „professionals“ von „non-professionals“ zu unterscheiden.

Die erforderliche Ausbildung: Nach Parsons (1985) hat die moderne westliche Gesellschaft drei wichtige Revolutionen durchlaufen: die industrielle, die demokratische und die „Bildungsrevolution“. Letztere soll für einen Wandel im Berufssystem verantwortlich sein. Ihr Fundament wurde im alten Europa „durch die kulturelle Tradition und […] die Einrichtung eines allgemeinen staatlichen Bildungswesens“ gelegt (Parsons 1985, S. 169). Die Bildungsrevolution initiierte eine allgemeine Anhebung des Bildungsstandards, wobei die „Berufsstände“, von Parsons als „professions“ bezeichnet, besondere Bedeutung erlangten. Die Bereiche der Rechtslehre, der Medizin sowie der Sozial- und Verhaltenswissenschaften waren als erste von der Umwälzung betroffen. Die Befähigung in Form einer wissenschaftlichen Ausbildung wurde zum bedeutenden Abgrenzungskriterium zu anderen Berufssparten. Die Begriffe der Professionalisierung und Spezialisierung sind somit eng mit der Akademisierung eines Berufsstandes verbunden.

Die akademische Gemeinschaft sieht Parsons als die Gruppe an, die künftig die Gesellschaft steuern wird. Das Bildungssystem ist auch heute noch großteils selektiv, obwohl, so betont Parsons, noch nie so viele Personen wie heute Zugang zu Bildungsinstitutionen hatten: „Von Geburt unterschiedliche Familienorientierungen und individuelle Motivation [bringen] verschiedene Stufen des Bildungserwerbs und der Auszeichnung mit sich“ (Parsons 1985, S. 121).

Eine adäquate Ausbildung soll nicht nur Garant für erworbene Kompetenz und erworbenes Wissen sein, sie bestimmt auch das Ausmaß der Entscheidungsbefugnis einer Professionistin.

Institutionalisierung und Zuerkennung von Autonomie: Unter Autonomie wird hier die selbstständige Kontrolle der eigenen Tätigkeit verstanden. Professionen unterliegen, was die Beurteilung ihrer Leistungen und die Standards der Berufsaus- übung anbetrifft, nicht der Fremdkontrolle: „‚Wirkliche‘ Professionen sind dadurch definiert, dass ihnen als Gruppe sowohl von den Klienten wie auch von den beschäftigenden Organisationen Autonomie zuerkannt wird“ (Daheim 1992, S. 26).

Man kann zwischen Klienten- und Organisationsautonomie unterscheiden. Erstere bedeutet die Unabhängigkeit professionellen Handelns von der Beurteilung der Klientinnen. Nach gängiger Meinung sind aufgrund des Fehlens wissenschaftlicher Kompetenz „Laien zur Beurteilung professioneller Arbeit kaum in der Lage“ (Rüschemeyer 1972, S. 162). Professionen werden meist in einer Notlage in Anspruch genommen. Die Kompetenz des Laien reicht oft nicht aus, um die Situation allein zu bewältigen und zu beurteilen. Der Professional greift hier helfend ein. Dabei sind die Klientinnen der Gefahr der Ausnutzung durch Expertinnen ausgesetzt. Dies macht deutlich, warum sich der professionalisierte Berufsstand streng nach ethischen Verhaltensmaximen zu richten hat.

Unter Organisationsautonomie wird hingegen die Autonomie gegenüber staatlichen Instanzen und beschäftigenden Organisationen verstanden. Problematisch wird dieser Anspruch, wenn keine Klarheit darüber herrscht, wem die Sorge des Professionals zu gelten hat: der Klientin oder der Organisation. Im Gegensatz zu Professionals, die im Rahmen einer Organisation arbeiten, werden Freiberuflerinnen diesem Konflikt kaum ausgesetzt sein.

Für manche Autorinnen nimmt das Element der Autonomie eine zentrale Stellung unter den Definitionsmerkmalen ein. Merton (1960, S. 662) drückt dies folgendermaßen aus: “Autonomy is granted because expertness is a scarce value.” Freidson (1970, S. 136) hält die Notwendigkeit einer Organisationsautonomie fest, denn damit würden formelle Institutionen bestehen, „that serve to protect the occupation from competition, intervention, evaluation, and direction by others“.

Kollektivitätsorientierung: Der Anspruch der Kollektivitätsorientierung wird in der Literatur relativ undifferenziert dargestellt. Kollektivitätsorientierung, von Rüschemeyer (1972) sowie Goode (1972) auch Gemeinwohlverpflichtung oder Orientierung am Dienst für die Gemeinschaft genannt, hängt eng mit der Verantwortung gegenüber den Klientinnen und einer Wertorientierung in der Berufsausübung zusammen.

Prestige und Anerkennung durch die Gesellschaft: Viele Autorinnen (z. B. Millerson 1964) erwähnen neben den genannten Definitionselementen noch das Kriterium der Anerkennung durch die Gesellschaft. Professionals verfügen meist über ein hohes Sozialprestige, das ihnen von der Gesellschaft aufgrund ihres Wissens und der Bereitschaft zur Übernahme von Verantwortung zugestanden wird. Kairat (1969, S. 172) spricht von einem ständigen Ringen um soziales Prestige und Honorierung. Ziel dieser Anstrengung ist die bewusst geplante und gelenkte Institutionalisierung der Berufsgruppe.

Grundsätzlich ist denkbar, dass die Entwicklung eines Berufes zur Profession stattfindet, ohne dass die genannten Kriterien erfüllt werden. Sozialwissenschaftliche Untersuchungen zeigen aber, dass dies praktisch nicht der Fall ist (vgl. Wilensky 1972). Daher muss die Gesundheits- und Krankenpflege diese Kriterien erfüllen, um als Profession anerkannt zu werden. Professionsstatus zu besitzen, bedeutet, Empowerment leben zu können. In dem sich stark verändernden, zunehmend komplexer werdenden Berufsumfeld ist Empowerment notwendig, um bei der Entwicklung von Konzepten im Gesundheitswesen als gleichwertige Partnerin mitwirken zu können.

In Ländern, in denen die Pflege bereits professionalisiert ist, wird erwartet, dass durch Theorieentwicklung und -diskussion der Status quo gehalten werden kann.

Pflege muss die genannten Kriterien erfüllen, um als Profession anerkannt zu werden.

Theorieentwicklung gibt der Berufsgruppe eine Daseinsberechtigung, indem sie deutlich macht, dass sich Pflege in dem, was sie tut, von anderen Gesundheitsanbietern unterscheidet.

Theoriediskurs ist also notwendig, um die Eigenständigkeit von Pflege zu festigen. Theoriebildung wird dadurch zur bedeutenden und innerhalb der Berufsgruppe angesehenen Tätigkeit. Für die Pflege in Ländern, die Akademisierung und Professionalisierung noch nicht erreicht haben, ist die Anerkennung von Theorie innerhalb des Berufsstandes keine Selbstverständlichkeit. Widerstände gegenüber Theorie und das fehlende Bewusstsein, was Theorie leisten kann, erschweren die Professionalisierung. Ein unzureichender Grad an Professionalisierung geht mit mangelnder Akademisierung des Berufsstandes einher. Theorieentwicklung, die nicht durch den tertiären Bildungsbereich getragen wird, wird zum Zufallsprodukt und sichert keinen kontinuierlichen theoretischen Diskurs innerhalb einer Berufsgruppe.

3.4 Der Prozess der Professionalisierung

In der klassischen Arbeit von Carr-Saunders und Wilson (1933) wird darauf hingewiesen, dass der Prozess der Professionalisierung bei den heute als „voll professionalisiert“ geltenden Berufssparten eng in Zusammenhang mit der Säkularisierung der Gesellschaft und dem zunehmenden Eindringen der Wissenschaft in die Arbeitswelt stattgefunden hat. Zwischen dem 15. und dem 19. Jahrhundert rückten gesellschaftliche Werte wie Gesundheit und Gerechtigkeit in den Mittelpunkt. Bestehende Positionen unterlagen einer beruflichen Höherqualifizierung. Waren ursprünglich die Kirchen mit diesen Aufgaben betraut, so kristallisierte sich mit der Zeit ein Expertentum heraus, das die anfallenden Probleme des täglichen Lebens „professionell“ aufarbeitete.

Einer der bedeutendsten Schritte scheint mir dabei die Institutionalisierung des Berufes zu sein, wie sie aufgrund bestimmter gesellschaftlicher Erfordernisse und Bedürfnisse (im Fall der Krankenpflege aufgrund des Grundbedürfnisses der Gesundheit) notwendig ist. Formelle und gesetzliche Bestimmungen von Aus-, Fort- und Weiterbildung sind dabei unabdingbar, um Professionalisierung gesellschaftlich zu unterstützen. Die Existenz eines Berufsverbandes, der die Interessen der Berufsangehörigen nach außen transparent macht und diese vertritt, ist – neben der Unterstützung durch den Gesetzgeber – für die Durchsetzung der gemeinsamen Interessen von außerordentlicher Bedeutung.

Professionalisierung voranzutreiben bedeutet, auch in der Gesellschaft berufs- und standespolitische Interessen vermehrt in den Vordergrund zu stellen. Der Wille zur Profession allein reicht nicht aus; es geht darum, wie Professionalisierung forciert und legitimiert wird. Tragfähige Professionalisierungsstrategien müssen entwickelt werden. Üblicherweise wird man sich, um den Status einer Profession zu erreichen, an den klassischen Professionen orientieren. Professionalisierungsprozesse des Erziehungs- und Bildungswesens in den 1960er- und 1970er-Jahren machen das deutlich (vgl. Dewe et al. 1992).

Der Blick auf andere Professionalisierungsprozesse zeigt aber auch die Probleme bei der Etablierung neuer Professionen auf: So gibt es häufig Schwierigkeiten der neuen Professionals, ihre Rolle angemessen auszufüllen. Es wird oft versäumt, nach den inhaltlichen Implikationen von Professionalisierung zu fragen. Was macht die spezifische Struktur der Profession aus, welche Kompetenzen und Konsequenzen sind mit ihr verbunden?

Aber auch ein anderes Phänomen tritt in diesem Zusammenhang offen zu Tage. Bei dem Versuch, neue gesellschaftliche Herausforderungen zu bewältigen, werden die Grenzen der bestehenden Professionen deutlich. So klaffen heute Identifikations- und Bewältigungssysteme vor allem in der Medizin schon so weit auseinander, dass erste Erosionstendenzen in den medizinischen Berufen zu bemerken sind. Entstandene Lücken sind Gegenstand neuer Ausdifferenzierungsprozesse und neue Berufe beanspruchen Aufgabenbereiche, die ehemals Bestandteil der Handlungsfelder klassischer Professionen waren. Damit eröffnen sich neue Professionalisierungschancen. Für die Pflege kann dies bedeuten, eigene Verantwortungsbereiche, die von der Medizin aufgrund ihres expertokratischen Verständnisses nicht übernommen werden, auszubauen. Konkret möchte ich die Bereiche der Gesundheitserhaltung und -förderung oder alle Tätigkeiten, die den Bereich „Menschlichkeit“ umfassen, nennen. „Auf der einen Seite geht es dabei um inhaltliche Aspekte – um die Durchsetzung neuer und oft erst in Ansätzen erkennbarer Paradigmen –, auf der anderen um die Sicherung von Status- und Machtinteressen“ (Schaeffer 1994, S. 111). Denn trotz aller Erosionstendenzen sind die klassischen Professionen keineswegs bereit, sich ihre Monopole streitig machen zu lassen. Und selbst wenn neue Ausdifferenzierungen zugebilligt werden, wird die Kontrolle über diese Bereiche nur ungern aufgegeben. Wie groß die Chance neuer professionswilliger Berufsgruppen sein wird, hängt auch davon ab, wie sie sich bei den Umverteilungs- und Machtkämpfen behaupten können – womit wir wieder auf die Notwendigkeit einer „starken“ Berufsorganisation zurückkommen.

Die Entstehung einer neuen Profession geht immer mit einer Erosion in „angrenzenden“ Professionen einher

Jeder Beruf hat ein bestimmtes Geschlecht (vgl. Wetterer 1995, S. 11), wobei klassisch weibliche Berufe in patriarchalen Gesellschaften größere Schwierigkeiten haben, den Status einer Profession zu erreichen.

Pflege ist heute ein Produkt vieler Einflüsse. Durch die theoretische Auseinandersetzung mit den Komponenten der Pflege wird der Versuch unternommen, Pflege zu strukturieren, zu erklären, zu entwickeln und transparent zu machen. Das pflegerische Selbstverständnis ist für eine Theorieanwendung ebenso notwendig wie der gesellschaftliche Auftrag. Pflege wird durch Theorie in die Lage versetzt, die gesellschaftlichen Anforderungen zu definieren und kann auf diese Weise sowohl für die Berufsangehörigen selbst als auch für die Kunden von Pflegeleistungen transparent gemacht werden. Die Professionalisierungsdiskussion zeigt die notwendigen Rahmenbedingungen für die Umsetzung und die Durchführung der theoretischen Arbeit auf, wobei Theoriearbeit und das Schaffen des Rahmens wahrscheinlich parallel stattfinden müssen. Es handelt sich hier um das klassische Henne-Ei-Problem: Bedarf es der Theorie, um sich zu professionalisieren, oder bedarf es des Professionsstatus, um theoretische Arbeit leisten zu können?

Gerade in Zeiten des Umbruchs ist es erforderlich, pflegerisches Entscheiden und Handeln begründen zu können. Dazu bedarf es theoretisch begründeter Positionen sowie empirisch fundierter Erkenntnis. Es wäre fatal, in einer solchen Situation die Auseinandersetzung mit und die Entwicklung von Pflegetheorien – auch allgemeiner Pflegetheorien – aufzugeben. Es ist zu beachten: „Eine Pflegetheorie sollte ständig weiterentwickelt werden, sie sollte als zeitlich begrenztes Instrument betrachtet werden, dessen Zweck es ist, in der Gegenwart unser Verständnis der Welt, in der wir leben, zu verbessern und unser Eingreifen in diese Welt zu leiten, für jetzt und für die nächste Zukunft“ (Grypdonck 2005, S. 20).

Theorie zu verstehen und anzuwenden heißt, für das komplexe Handlungsfeld der Pflege zu sensibilisieren.

Fragen zur Vertiefung

Vielfältige neue Aufgaben und Probleme sind im Gesundheitswesen von morgen zu bewältigen. Welchen neuen (z. T. noch nicht diskutierten) Aufgaben werden sich in Zukunft stellen?

Welche Anforderungen müssen die Pflegenden für die Bewältigung dieser Aufgaben erfüllen?

Welche Bedeutung kommt dabei der Theorieentwicklung und -anwendung zu?

Die Konzeption von Pflege wirft viele Fragen auf. Welche Fragen sollte sich die Berufsgruppe der Pflegenden im Vorfeld einer Neu- oder Anderskonzeption von Pflege stellen?

Es gibt heute eine fortschreitende theoretische Entwicklung in der Pflege. In vielen Bereichen ist Theorie bereits integrativer Bestandteil des Gesundheitswesens. Nennen Sie Bereiche, in denen Theorie heute handlungsleitend ist.

Nennen Sie Bereiche, in denen der theoretische Diskurs ausgeweitet werden sollte, und begründen Sie Ihre Antworten.

Einen Professionsstatus zu besitzen, öffnet Möglichkeiten der Entwicklung, Mitentscheidung und Umsetzung von pflegerisch gesellschaftsrelevanten Konzepten. Nennen Sie Kriterien einer Profession!

Versuchen Sie den Weg hin zu einer Profession zu beschreiben. Welche möglichen Hindernisse müssen überwunden werden? Welche Chancen tun sich im Professionalisierungsprozess auf?

Weiterführende Literatur

Käppeli, S.: Pflegekonzepte, Bd. 2. Bern: Huber, 1999.

Nightingale, F.: Notes on Nursing. Dover, New York: Appleton, 1969. Schnepp, W.: Perspektiven der Pflegewissenschaft. Pflege 10, 1997, S. 96–101.

Steppe, H.: Zu Situierung und Bedeutung von Pflegetheorien in der Pflegewissenschaft. Pflege 13, 2000, S. 91–98.

Wetterer, A. (Hg.): Die soziale Konstruktion von Geschlecht in Professionalisierungsprozessen. Frankfurt a. M.: Campus, 1995.

4 Begriffsdefinitionen

In der Fachliteratur und im täglichen Sprachgebrauch werden die Begriffe Theorie, Modell, Konzept, Fachwissen oder Pflegediagnose nicht selten synonym verwendet (vgl. Moers/Schaeffer 2001; Schneider 2007). Jeder, der ernsthaft bemüht ist, sich mit Theorien und Modellen zu beschäftigen, stolpert früher oder später über dieses Faktum. Nicht selten sind Verwirrung und Frustration in der Theoriearbeit die unmittelbaren Folgen. Mit den Begriffsdefinitionen im folgenden Kapitel soll hier Abhilfe geschaffen werden. Außerdem wird versucht, eine Klassifizierung von Theorien und Modellen auf der Ebene von Inhalten, Paradigmen und Abstraktionsniveaus vorzunehmen. Diese Ebenen hängen zusammen und können in letzter Konsequenz nicht unabhängig voneinander betrachtet werden. Das Kapitel bedient sich der Erkenntnisse aus verschiedenen wissenschaftlichen Disziplinen wie der Pflegewissenschaft, der Wissenschaftstheorie und der Soziologie. Die Bezeichnungen der Theoretikerinnen für die Unterschiede in den Theorien werden beibehalten.

4.1 Allgemeiner, kurzer geschichtlicher Überblick

Viele der heute bekannten Theorien stammen aus den USA, dem Land mit der längsten akademischen Tradition in der Pflegewissenschaft. Auch dort intensivierte sich die Arbeit an der Theoriebildung erst, als sich die Pflege als eigenständige Wissenschaftsdisziplin etablierte. Bis zu diesem Zeitpunkt befassten sich fast ausschließlich andere wissenschaftliche Fachrichtungen mit Fragen der Pflege. Die zunehmende Selbstbestimmtheit der Berufsgruppe führte dann zu einer wissenschaftlichen Wende und zur Generierung von Wissensbeständen aus der Pflege mit einem eigenen, intensiven pflegetheoretischen Diskurs. Seit dem Beginn in den 1960er-Jahren verlief die Entwicklung in mehreren Phasen: Die Pionierinnen strebten eine umfassende und allgemeingültige Theorie der Pflege an. Dieser sogenannte Theorienmonismus konnte sich auf Dauer nicht durchsetzen; der Anspruch erwies sich als nicht realisierbar und hemmte die weitere Theoriediskussion (vgl. Schaeffer et al. 1997). Die nachfolgende Generation an Pflegetheoretikerinnen belebte den Diskurs durch konkurrierende Positionen. Theoretikerinnen begannen, das bereits Vorhandene im Hinblick auf eine zukünftige Theorieent-wicklung zu analysieren und zu klassifizieren. Es kam zum Wandel von einer deduktiv-rationalistischen hin zu einer induktiv-empirischen Theoriebildung. Der Anspruch der Forschung veränderte sich: Das Interesse galt nicht mehr so sehr der Prüfung bestehender Theorien, sondern wandte sich der Generierung neuer Theorien zu. Um eine umfassende Darstellung und Klassifizierung der theoretischen Bemühungen haben sich viele Metatheoretikerinnen bemüht. Hallensleben (2003, S. 60) hat nachstehende Kategorisierung zusammengetragen:

Tabelle 2: Eklektizismus im Gebrauch der Modelle

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(aus: Hallensleben 2003, S. 60)

Die Definitionen von Modell und Theorie in der Pflege sollten auf einen gesellschaftlichen Auftrag ausgerichtet sein

“Theory is a conceptual system or frame work invented to serve some purpose” (Dickoff 1968, S. 198). Ganz allgemein wird in dieser Definition festgehalten, dass Theorie nichts anderes als ein konzeptueller Rahmen für einen bestimmten Zweck ist. Worin dieser Zweck besteht, muss festgeschrieben werden:

Meleis (1999) sieht den Zweck in der Beschreibung von Phänomenen, der Erklärung von Beziehungen zwischen den Phänomenen, der Vorhersage von Konsequenzen oder der Handlungsanweisung für Pflegende.

Diese sehr weit greifende Definition nimmt mit dem Begriff der Handlungsanweisung konkret Bezug zur unmittelbaren Praxis. Die Arbeit mit und an Theorie darf also nicht zum Selbstzweck werden. Eine stärkere Auseinandersetzung mit den Inhalten und der Brauchbarkeit von Theorien sollte forciert werden (vgl. Meleis 1999; Dickoff 1968). Meleis (1999) unterscheidet sechs Stadien der Pflege- und Theorieentwicklung. Jede dieser Phasen führte die Pflege der Definition ihres Auftrages und der Definition der theoretischen Grundlage ein Stück näher:

1. Stadium der Praxis

2. Stadium der Ausbildung und Administration

3. Stadium der Forschung

4. Stadium der Theorie

5. Stadium der Philosophie

6. Stadium der Integration

Stadium der Praxis: Die moderne Pflege nahm ihren Ausgang von der Versorgung verwundeter Soldaten in den Kriegen des vorletzten Jahrhunderts. Die ersten pflegepraktischen Handlungen, die gezielt von in der Pflege tätigen Frauen an andere Pflegende weitergegeben wurden, betrafen die Herstellung eines die Heilung begünstigenden Umfeldes. Die Kunst der Krankenpflege mit dem Schwerpunkt Erste Hilfe und Notfallversorgung wurde geboren. Zeugnisse dieser Phase, in der erstmals versucht wurde, praktische Erkenntnisse theoretisch zu vermitteln, bilden Beschreibungen von Zielen der Pflege und erste Ansätze eines Pflegeprozesses.

Stadium der Ausbildung und Administration: Meleis beschreibt dieses Stadium als die Phase des Wandels der dreijährigen traditionellen Ausbildung zu einer universitären Ausbildung. Die notwendige curriculare Arbeit warf wichtige Fragen in Bezug auf das Pflegeverständnis, die Aufgabe und die zukünftige Verantwortung von Pflege im gesellschaftlichen Kontext auf. Was Pflege eigentlich ausmacht, musste deutlich beschrieben und in den Ausbildungszielen der Hochschulen umgesetzt werden. Dementsprechend konzentrierte sich die Theoriearbeit in erster Linie auf die Begründung von Curricula und die Festschreibung von Ausbildungszielen. Forschung begleitete diese Entwicklung. Bedeutende Persönlichkeiten in dieser Phase sind Faye Abdellah, Virginia Henderson, Imogene King und Martha Rogers, die alle am Teacher’s College an der Columbia University lehrten.

Stadium der Forschung: Diese Phase ist durch eine verstärkte Forschungsaktivität gekennzeichnet. Ohne systematisches und zielgerichtetes wissenschaftliches Bearbeiten von Fragen der Pflege konnten keine neuen Erkenntnisse für Praxis und Ausbildung gewonnen werden. In dieser Zeit, den 1950er- und 1960er-Jahren, kamen die ersten Zeitschriften für Pflegeforschung auf den Markt. Die Kriterien für Wissenschaftlichkeit in der sich formierenden Scientific Community wurden festgeschrieben und deren Einhaltung kontrolliert. Die Curricula der Pflegeausbildung und -weiterbildung wurden wesentlich von dieser Entwicklung geprägt.

Tabelle 3: Merkmale der ersten Phasen der Theorieentwicklung

(aus: Meleis 1999, S. 67)

Verwendung externer, theorieleitender Paradigmen
Unsicherheit über Phänomene des Fachgebiets
Trennung zwischen Forschung, Praxis und Theorie
Suche nach konzeptueller Kohärenz
Theorien werden für Curricula benutzt
Das Ziel der Entwicklung eines einzigen Paradigmas steht im Vordergrund

Stadium der Theorie: Dieses Stadium widmete sich der sich wandelnden Auffassung der Pflegenden von Pflege. Systematisch wurde die Frage nach der Notwendigkeit von Theorie gestellt: Welche Philosophie sollte der Pflege zugrunde liegen? Wie sollte Pflegetheorie gestaltet werden? Auf welchen Paradigmen sollte Pflege aufbauen? Ergebnis dieser Diskurse war die Einsicht, dass Pflegewissenschaft eine komplexe Wissenschaft ist, die sich nicht auf eine einzige Fachrichtung reduzieren lässt. Es wurde die Forderung ausgesprochen, in der weiteren Entwicklung auf diese Komplexität Rücksicht zu nehmen – Pflege sollte über inhaltliche und methodische Autonomie verfügen. Ausgehend von der Zielvorstellung, ein einziges Paradigma zu entwerfen, kam es im Verlauf des Prozesses zur Anerkennung eines Theorienpluralismus, der schlussendlich als „Reife“ eines Entwicklungsstadiums betrachtet wurde.

Stadium der Philosophie: In diesem Stadium wurde der Versuch unternommen, die philosophischen Prämissen hinter den Theorien zu verstehen. Die Wissenschaftlichkeit erreichte einen hohen Reifegrad und man beschäftigte sich mit den Grenzen der Theorien. Eine junge Generation von Metatheoretikerinnen wie Benner, Roy und Newman beschäftigte sich mit den komplexen Phänomenen der Pflege und versuchte, über die Empirie hinausgehend deren Eigenheiten zu erkunden. Es wurde nach den zugrundeliegenden Werten, der Bedeutung von neuem Wissen und daraus resultierenden Folgen für Pflege gefragt.

Stadium der Integration: Die Integrationsphase ist die logische Folge der vorher genannten Phase. Pflegepraktikerinnen, Pflegemanagerinnen und Pflegelehrerinnen führen intensive Diskurse über die Struktur des Fachgebietes als Ganzes und seiner Spezialisierungen. Die Anwendung von Theorien ist Bestandteil der täglichen Praxis; Analyse und Kritik sind selbstverständlich. Die Weiterentwicklung von Theorien sowie Rückbesinnung auf philosophische und theoretische Elemente bilden die Schwerpunkte wissenschaftlichen Handelns.

Modell- und Theorieentwicklung stecken noch in den Kinderschuhen!

Bezogen auf diese sechs Entwicklungsstadien der Theorie in den USA befinden wir uns in Mitteleuropa, wo die Pflegewissenschaft einige Jahrzehnte hinterherhinkt, zwischen dem dritten und vierten Stadium. Wir stehen also in der Theorie- und Modellentwicklung der Pflege „in der Mitte“. Wir können aus den Erfahrungen anderer lernen, bereits Konzipiertes analysieren und gegebenenfalls an die heutigen Bedürfnisse unserer Gesellschaft angleichen. Wenn dies nicht als wünschenswert gilt, können wir uns bewusst für andere Entwicklungsschritte entscheiden.

Es besteht seit vielen Jahren eine verwirrende Begriffsvielfalt in der theoretischen Diskussion; abhängig von der wissenschaftstheoretischen Position gibt es unterschiedliche Definitionen der zentralen Begriffe. Daraus folgt, dass verschiedene inhaltliche Schwerpunkte durch den gleichen Begriff abgebildet werden.

„Wer klare Begriffe hat, kann führen“ (Goethe)

Vor einer Ausweitung des terminologischen Durcheinander muss gewarnt werden. Der Theoriediskurs hat in Mitteleuropa erst begonnen und scheint zurzeit gleichgesetzt mit EBN (Evidence Based Nursing) und der Überführung und Anwendung der verschiedenen Klassifikationssysteme zur Diagnostik in der Pflege (mehr dazu siehe im Kapitel „Kritik“, S. 16). Wünschenswert wäre dennoch zu jedem Zeitpunkt in der Wissenschaft eine metatheoretische Diskussion mit dem Ziel, bezüglich der Begriffe und Strategien der Theorieentwicklung einen Konsens zu erreichen und eine gemeinsame Pflege- (fach)sprache – basierend auf einem Wortschatz, der für alle Pflegenden verständlich ist – zu erarbeiten.

Als Phänomen wird umgangssprachlich ein außergewöhnliches Ereignis oder ein Mensch mit außergewöhnlichen Eigenschaften bezeichnet. Im philosophischen Sprachgebrauch bezeichnet Phänomen (von gr. phainomenon, Erscheinung) zunächst die Erscheinung, die sich aus der sinnlichen Wahrnehmung ergibt; später wird der Begriff dann auf Bewusstseinsinhalte und Gegenstände aller Art, die sich der Erkenntnis darbieten, übertragen.

4.2 Der Konzeptbegriff

Im Englischen bedeutet „concept“ Begriff, „Konzept“ im Deutschen meint hingegen Idee und Plan.

Konzepte (vgl. Thiel 2002 ) können verstanden werden als:

sprachliche Begriffe für wahrgenommene Phänomene wie Gesundheit, Angst, Hoffnungslosigkeit u. v.m.;

Worte für die Bezeichnung einer Sache;

Begriffe, die das Wesentliche einer Sache festhalten sollen.

„Konzepte fassen geistige Vorstellungen von Phänomenen in einem Begriff zusammen“ (Fawcett 1998, S. 12). Sie sind abstrakte Verallgemeinerungen beobachtbarer Sachverhalte. Durch Konzepte erfolgt eine erste, meist nicht empirisch überprüfte Klassifizierung und Kategorisierung. „Ein Konzept liefert uns eine präzise Zusammenfassung von Gedanken, die mit einem Phänomen zu tun haben“ (Meleis 1999, S. 42). Ein Konzept bestimmt, was erfasst wird.

Weiters zeichnen sich Konzepte dadurch aus, dass sie bestimmte Termini zu ihrer Beschreibung und Identifikation heranziehen. Sie sind Resultate beträchtlicher Gedankenarbeit. Durch Annahmen werden Konzepte miteinander verbunden.

Konzepte sind möglichst genau zu beschreiben, sodass ihr Stellenwert in einer Theorie erkennbar wird. Im Rahmen der induktiven Theoriebildung befinden sich Konzepte auf der ersten Abstraktionsstufe. In einem Modell oder einer Theorie stehen mehrere Konzepte zueinander in Beziehung. Konzepte sind die kleinsten Bausteine einer Theorie oder eines Modells!

Annahmen sind „inhaltliche Aussagen, die einzelne Konzepte miteinander verbinden. Auch sie sind so abstrakt und allgemein, dass sie weder in der realen Welt direkt beobachtet noch auf eine bestimmte Person, Gruppe oder Situation beschränkt werden können“ (Fawcett 1998, S. 12)

Unter Pflegekonzepten sind Verallgemeinerungen und Überbegriffe für ein oder mehrere ähnliche Phänomene, mit denen wir in unserer täglichen Praxis konfrontiert sind, zu verstehen. Sowohl Assessments als auch Diagnosen beruhen auf Konzepten, die entweder als Konzepte des Alltags, wie beispielsweise subjektive Gesundheits- und Krankheitskonzepte, oder als wissenschaftliche Konzepte durch systematische Überprüfung realer Phänomene festgeschrieben sind. Wissenschaftliche Konzepte müssen die Erfahrungen der Praktikerinnen einbinden, denn: “Should the scientific concept not capture the everyday notion of the concept (termed an inconsistency or gap in understanding), further development of the concept is indicated“ (Penrod/Hupcey 2005, S. 404). Damit ein Konzept für das pflegerische Handlungsfeld Nutzen stiften kann, muss eine Konzeptentwicklung all jene Faktoren einbinden, die für die Zielgruppe kontextrelevant sind. Pflege muss sich fragen, welche Aufgaben sie in welchem kulturellen Kreis für welches Ziel mit welchem Konzept zu bewältigen vermag. Ein Konzept ist dabei ebenso wenig ein Dogma wie ein statisches Produkt, sondern „it is dynamic, with the state of the science representing the most current state of scientific and understanding“ (ebd.).

Wir unterscheiden konkrete, direkt „beobachtbare“ und nicht direkt beobachtbare Konzepte.

Beispiele für konkrete und messbare Konzepte sind Atmung, Muskeltonus, Inkontinenz, Schweißabsonderung oder Immobilität. Beispiele für abstraktere, nicht direkt messbare Konzepte sind Aggressivität, Unruhe, Machtlosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Ungewissheit, Humor oder Lebensqualität.

Ob es richtig und sinnvoll ist, von eigenen Pflegekonzepten zu sprechen, sei an dieser Stelle dahingestellt. Viele Konzepte sind der Physiologie, der Psychologie, der Soziologie oder der Philosophie entliehen.

Die Arbeit mit Pflegekonzepten ist allgegenwärtig. Die Betrachtung und Analyse einer konkreten Pflegesituation in einzelnen Konzepten ist Gegenstand der Pflegediagnostik. Alle weiteren Handlungsschritte bauen darauf auf.

Das Erkennen relevanter Pflegekonzepte gelingt nur, wenn Pflegende über das vorhandene Pflegewissen, im Speziellen über Inhalte und Merkmale der Konzepte, verfügen.

Mittels eines Rasters können Pflegekonzepte auf ihren Gebrauchswert in der Praxis hin überprüft werden. Als Beispiel sei der von Frei und Niederer-Frei (in Käppeli 1999) entwickelte Raster zur Beurteilung von Pflegekonzepten dargestellt. Die Autorinnen beschreiben dies als ein dem Pflegeprozess ähnliches Denkmuster, das zur Orientierung in der Gestaltung und Vereinheitlichung von Pflegeintervention und Pflegefachsprache dienlich sein kann.

Tabelle 4: Raster zur Bearbeitung von Pflegekonzepten

(aus: Käppeli 1999, S. 12)

1. Thema/Überbegriff

2. Konzeptbezeichnung inkl. Definition

3. Mögliche Ursachen

Was kann zu diesem Zustand führen und/oder ihn begünstigen? (biologisch-physiologisch, soziokulturell, psychisch-geistig, ökologisch/ umgebungsbedingt)

4. Erleben/Bedeutung

Welche möglichen Gefühle kann dieser Zustand beim betroffenen Menschen auslösen?

Was kann dieser Zustand/diese Situation für diesen Menschen bedeuten?

5. Verhalten/Erscheinungsformen

Welche Phänomene sind beobachtbar?

Wie reagiert, wie verhält sich möglicherweise der betroffene Mensch aufgrund des Erlebten?

6. Interventionen

Welche möglichen pflegerischen Interventionen lassen sich von diesem Zustand ableiten?

Welche pflegerischen Maßnahmen, welches pflegerische Verhalten ist indiziert?

7. Konsequenzen für die Pflege

Was kann die Begegnung mit einem Betroffenen bei der Pflegeperson auslösen?

Welche Konsequenzen hat der Umgang mit dem Betroffenen in seiner Situation für die Pflege?

8. Literaturverzeichnis

In einer realen Pflegesituation müssen unterschiedliche Entscheidungen – möglichst in Abstimmung mit der Patientin und/oder ihren Angehörigen oder Freundinnen – getroffen werden.

Übung:
Versuchen Sie, aus Ihrem Wissens- und Erfahrungsschatz ein Konzept der Immobilität abzuleiten. Geben Sie mögliche Definitionen, nennen Sie potenzielle Ursachen sowie objektive und subjektive Merkmale, setzen Sie Maßnahmen und definieren Sie Ergebniskriterien. In Anhang 2 ist eine mögliche Bearbeitung des Konzeptes der Immobilität umfassend dargestellt.

4.3 Der Modellbegriff

Unter einem Modell verstehen wir im Allgemeinen die vereinfachende und modifizierte Darstellung eines tatsächlichen Sachverhaltes. Die Wirklichkeit wird simplifiziert. Wie bei dem Modell eines Hauses oder eines Flugzeugs können Modelle in der Pflegetheorie helfen, Einblick in strukturelle Zusammenhänge zu gewinnen. Indem sie es ermöglichen, einen Sachverhalt in seiner Struktur zu verstehen, können sie dazu beitragen, Zusammenhänge wie z. B. jenen zwischen Gesundheit und Krankheit oder den Prozess der Professionalisierung zu verstehen.

Ein Modell ist nicht der gemeinte Sachverhalt selbst. Es entsteht durch Vereinfachung, Verkleinerung und durch Akzentuierung wichtiger Strukturmerkmale.

Phänomene und Gegenstände, die sich in ihrer Totalität schwer darstellen lassen, werden durch Modelle leichter versteh- und erfassbar. Modelle können die Form einer Miniatur, eines Schemas, eines Musters, einer mathematischen Formel oder eines Planes annehmen.

Modelle sind Mittel der Erkenntnis vergangener, gegenwärtiger und zukünftiger Tatsachen. Sie verkörpern aber keine abgeschlossene Einsicht in die Wirklichkeit, auch wenn sie dies manchmal vortäuschen. Für „denselben“ Ausschnitt der Wirklichkeit lassen sich verschiedene Modelle ableiten.

Es gibt prinzipiell zwei Arten von Modellen: eher theoretische und eher empirische Modelle.

Theoretische Modelle versuchen, die Wirklichkeit mithilfe von Konzepten darzustellen. Sie fördern die theoretische Diskussion und das Niveau des Diskurses speziell dann, wenn neue Theorien zu entwickeln sind. Nicht zuletzt sollten alle Pflegetheorien auf ihre Begrifflichkeit und Anwendbarkeit in der Praxis hin überprüft werden, da sie primär einer praktischen Wissenschaft dienen, die sich über eine gemeinsame Sprache verständlich macht. Als Beispiel für ein solches theoretisches Modell kann Krohwinkels Rahmenmodell (1998) ganzheitlich fördernder Prozesspflege dienen.

Das primäre pflegerische Interesse richtet sich auf die pflegebedürftige Person und die für sie wichtigen Bezugspersonen. Der Zusammenhang zwischen dem primären pflegerischen Interesse, der primären pflegerischen Zielsetzung und den primären pflegerischen Handlungen ist im dargestellten Modell ersichtlich. Die fördernden Handlungen dienen der Erreichung von Zielen und Fähigkeiten sowohl der pflegebedürftigen Personen als auch der Bezugspersonen.

Krohwinkel legt ihrem Modell vier Schlüsselkonzepte zugrunde: Person, Umgebung, Gesundheit und pflegerischer Handlungsprozess (siehe Abb. 3).

Krohwinkel unterscheidet vier Kategorien (siehe Abb. 4) menschlicher Bedürfnisse und Fähigkeiten: willentlich-rational, emotional, physisch-funktional und kulturell-sozial. Sie legt Wert auf eine ganzheitliche Sichtweise der Bedürfnisse und Fä- higkeiten. Dies bedeutet, wie im Diagramm ersichtlich, dass es keine isolierte Betrachtung der einzelnen Bedürfnisse geben kann. Diese stehen in kontinuierlicher Wechselbeziehung zur Umwelt. Pflegerisches Handeln muss nach Krohwinkel in dem Maße einsetzen, in dem eine Person nicht mehr über die Fähigkeiten verfügt, Unabhängigkeit und Wohlbefinden zu erhalten oder wieder zu erreichen. Aufgabe der Pflege ist es, die Selbstaktivität eines Menschen zu unterstützen.

Empirische Modelle besitzen wie die Modelle technischer Vorrichtungen einen ausgeprägten Bezug zur Wirklichkeit. Ein empirisches Modell ist z. B. das Modell eines Organs, das in seine Einzelteile zerlegt werden kann und dadurch zum Verständnis beiträgt.

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Abbildung 3: Theoretisches Modell nach Krohwinkel: Interessen, Ziele und Handlungsschwerpunkte

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Abbildung 4: Pflegerischer Handlungsprozess nach Krohwinkel: Bedürfnisse/Probleme und Fähigkeiten des Menschen, ganzheitlich-dynamische Sichtweise

(aus: Lauber 2001, S. 143)

Die wichtigsten Merkmale von Modellen sind:

der Versuch, die Realität zu reduzieren. Das Gesundheitssystem sowie Subsysteme – etwa das Krankenhaus, der extramurale Pflegebereich und dergleichen – sind so komplex, dass sie nicht ganzheitlich erfasst werden können. Ein Modell stellt immer nur einen Auszug der Wirklichkeit dar. Dies führt dazu, dass

bestimmte Perspektiven des sozialen Umfeldes hervorgehoben werden. Es erfolgt eine bewusste Akzentuierung der beleuchteten Inhalte. Eine verbesserte Handhabung der Realität wird unterstellt.

Durch Reduktion wird versucht, Übersichtlichkeit zu schaffen. Der modellierte Gegenstand soll durchschaubar gemacht werden. In einem Modell werden deshalb nur die wesentlichen (bzw. als wesentlich betrachteten) Teile der Wirklichkeit berücksichtigt.

Merkmale von Modellen:

Reduktion der Realität

Hervorheben bestimmter Perspektiven des sozialen Umfelds

Schaffung von Übersichtlichkeit

Sozialwissenschaftliche Modelle müssen lediglich logisch richtig, nicht jedoch empirisch gültig sein! Allerdings können sie abhängig von ihrem Abstraktionsgrad einer empirischen Überprüfung unterzogen werden. Modelle finden Verwendung zur Gewinnung von Informationen, Überprüfung von Hypothesen und zur Demonstration von Ergebnissen (vgl. Reinhold 1997).

In welchem Fall der Begriff „Modell“ angebracht ist, ist nicht immer einfach zu beurteilen! Der Ausdruck „konzeptuelles Modell“ (Fawcett 1996a) für eine sehr abstrakte Form von Modellen wird im folgenden Abschnitt näher erläutert.

4.4 Der Theoriebegriff

Das Verhältnis der meisten Menschen zu Theorie ist ambivalent. Wissenschaftliche Theorien gelten oft als langweilig und unbedeutend. Wie immer wir dazu stehen, ohne Theorie kommen wir selbst durch den Alltag nicht.

Das Wort Theorie entstammt dem altgriechischen theorein, das so viel wie „schauen“ oder „beobachten“ bedeutet. Theorie im etymologischen Sinn1 bedeutet ganz allgemein „Beobachtung“ bzw. „Anschauung“. Dieser Betrachtungshintergrund zeigt, dass Theorie eine besondere Art der Wahrnehmung ist, „deren Besonderheit zur Sprache gebracht werden sollte“ (Zima 2004, S. ix). Übersetzt könnte man sagen: Was Theorien in der Pflege festhalten und wie sie es tun, ist die besondere Wahrnehmung einer Profession, die in einer bestimmten (Fach-)Sprache ausgedrückt ist. Diese Fachsprache findet sich in den Klassfikationssystemen des diagnostischen Prozesses ebenso wie in den Pflegekonzepten oder konkreten Modellen und Theorien aller Art.

In einer Theorie werden miteinander in Beziehung stehende Feststellungen über bestimmte inhaltliche Bereiche einer Disziplin symbolisch dargestellt. Ziel ist es, eine Erklärung, Beschreibung und Vorhersage von Situationen, Handlungen und Ereignissen zu liefern. Theorien setzen sich dabei aus Konzepten zusammen, die ihrerseits Phänomene einer Disziplin miteinander in Beziehung bringen.

4.4.1 Definitionsversuche von Theorien

Die Beispiele, die ich hier gebe, wie Theorie dargestellt und diskutiert werden kann, sind in keinster Weise vollständig; die Darstellung gibt lediglich einen Einblick in das breite Spektrum.

Für den Begriff „Theorie“ gibt es bis heute kein einheitliches, wissenschaftliches Begriffsverständnis (vgl. Balsiger 1999, S. 601 f.). Wenturis et al. (1992) verstehen Theorie als Ordnungsgefüge für etwas Bestehendes. Dieses Bestehende kann sowohl „wahrgenommene“ Krankheit und Gesundheit als auch die pflegerische und medizinische Versorgung von Menschen sein. Diese sehr allgemein gehaltene Aussage von Theorie kann so gedeutet werden, dass unter Theorie jede Hypothese, jede Verallgemeinerung oder jedes Gesetz verstanden wird.

Theorie ist grundsätzlich ein Begriff mit verschiedenen Bedeutungen (vgl. Reinhold 1997, S. 677 f.):

Erkenntnis ohne spezifisches Ziel;

System von wissenschaftlichen Aussagen über eine hypothetische, gesetzmäßige Ordnung;

empirischer Befund in einem bestimmten Bereich;

theoretischer Bezugsrahmen oder Klassifikation (z. B. Systemtheorie);

„Theorie“ als Synonym für den Kritischen Rationalismus;

umgangssprachliche Bezeichnung für etwas, das empirisch nicht nachweisbar ist.

Theorie ist ein „abstraktes Bild“ der Wirklichkeit oder einzelner ihrer Teile. Eine Theorie beschreibt „ausgesuchte Phänomene und die Beziehungen zwischen ihnen“ (Kirkevold 2002, S. 25).

Theorie ist ein „begründeter Aussagezusammenhang über bestimmte Aspekte der dem Menschen zugänglichen Wirklichkeit“ (Schäfers 1986, S. 295).

Eine Theorie muss

logisch konsistent und somit widerspruchsfrei sein;

informativ sein, d. h. alle Aussagen sollten so formuliert sein, dass sie einen bestimmten Bezug zur Realität aufweisen. Diese Aussagen müssen an der Realität überprüft werden können;

bestimmte Korrespondenzregeln angeben, nach denen die Operationalisierung, d. h. die in den Hypothesen verwendeten Annahmen, ermöglicht werden kann.

Theorien bieten keine fertigen Lösungen für ein Problem – sie bieten einen Rahmen, der eigenverantwortlich durch die Professionisten ausgefüllt werden kann.

Theorie zu betreiben, bedeutet zunächst, dass man Annahmen über die sogenannte Wirklichkeit trifft und hofft, dass diese Annahmen richtig sind. Eine solche Theorie bildet z. B. die Annahme, dass ich eine „Fahrkarte“ im Internet erstehen kann und diese im Zug bei der Kontrolle durch den Schaffner als gültig angesehen wird. Hinter diesem Verhalten steht die Theorie des Kaufens und Verkaufens. In den meisten Fällen ist uns diese Theorie nicht bewusst. Viele Wissenschaften, wie die Sozialwissenschaft und die Pflegewissenschaft, suchen nach Theorien, die den Handelnden oft verborgen bleiben.

Der Unterschied zwischen wissenschaftlichen Theorien und den Theorien des Alltag besteht darin, dass die wissenschaftlichen Theorien immer bewusst sein sollten, d. h. ich muss als Wissenschaftlerin angeben können, welcher Theorie ich folge oder welche Theorie ich gerade zu konstruieren versuche. Zudem beruhen Theorien auf systematischem Forschungshandeln.

Theorie bezieht sich also nicht auf einfaches, konkretes Verhalten, sondern möchte möglichst viele Aspekte der Wirklichkeit miteinbeziehen. Um dies zu tun, brauchen wir spezielle Begrifflichkeiten. Wissenschaftlerinnen müssen sich somit ein Fachgebiet aneignen und lernen, mit der Fachsprache umzugehen. Der Umgang mit dieser Sprache bedeutet aber nicht, dass sie zur „Geheimsprache“ werden muss.

4.4.2 Theorie als Diskurs

„Theorie ist ein interessengeleiteter Diskurs, dessen semantischnarrative Struktur von einem Aussagesubjekt im gesellschaftlichen Kontext selbstkritisch reflektiert und weiterentwickelt wird.“ (Zima 2004, S. 20)

Theorie kann als Diskurs verstanden werden – ansonsten ist die Theoriediskussion kaum „lösbar“, so Zima (2004).

Der Diskurs in einer Organisation beinhaltet mögliche Fragen wie: Wie soll Theorie zu welchem Zweck verstanden und angewendet werden? Dieser Diskurs ist auch immer wieder neu zu führen, da sich die Rahmenbedingung in Gesundheits- und Sozialorganisationen verändern, weil neue gesellschaftliche Kontexte uns neue Lösungen abverlangen.

Der Theoriebegriff von Glaser und Strauss (1998) und von Strauss und Corbin (1996), in Form der Grounded Theory weitergetragen, ist ein diskursiv induktiv-hermeneutischer Ansatz, der Hypothesen vorhandener Tatsachen zugrunde legt und diese im Zuge der Theoriebildung in Form eines offenen Prozesses immer weiter ausformuliert. Die vier Charakteristika der Grounded Theory sind:

1. Die Theorie entspricht dem beschriebenen Phänomen;

2. die Theorie trägt zu einem besseren Verständnis des Phänomens bei;

3. die Aussagen der Theorie sind verallgemeinerungsfähig und es werden verschiedene Varianten des Phänomens erfasst;

4. die Theorie muss die Kontrolle der Schritte 1–3 ermöglichen.

4.4.3 Definition von Pflegetheorie

Nicht jede Theorie eignet sich für jeden Praxisbereich.

Pflegetheorien versuchen, die Komponenten und Aufgaben von Pflege in einen analytischen und beschreibenden Kontext zu stellen, um Fragen für alle am Pflegeprozess Beteiligten zu klä- ren. Sie „sind Theorien, die die Pflegewirklichkeit als Ganzes oder in Teilen beschreiben, d. h. das, was den Patienten aus einer Pflegeperspektive charakterisiert, sowie die Pflegepraxis und Ziel und Kontext der Pflege, wie sie den Patienten und die Ausübung der Pflege beeinflussen“ (Kirkevold 2002, S. 25).

Pflegetheorien beschreiben das Soll der Pflege! Werden Pflegetheorien dem Ist-Zustand gegenübergestellt, führt dies in der Pflege häufig zu Frustration, zeigen sie doch deutlich die Defizite des beruflichen Umfeldes auf. Als Reaktion der Pflege sind sowohl Widerstand den Theorien gegenüber als auch kreative Anstrengungen zur Verbesserung der Situation zu beobachten.

Eindrücklich beschreibt June Clark (1982) Pflegetheorie in einem formell sehr einfachen, vierstufigen Modell:

Abbildung 5a: Ein einfaches Pflegemodell

Details

Seiten
336
ISBN (ePUB)
9783991113416
Sprache
Deutsch
Erscheinungsdatum
2021 (August)
Schlagworte
Theorie Bühlmann Rogers Pflegetheorie Theorieanalyse Pflegeanamnese Neumann Böhm Pflege Neumann-Ponesch Käppeli Peplau Entlastungsprogramm Demenz Theorieentwicklung Modell

Autor

  • Silvia Neumann-Ponesch (Autor:in)

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Titel: Modelle und Theorien in der Pflege